Tinjauan Pustaka Preskas Pansitopenia [PDF]

Citation preview

Laporan Kasus “Pendekatan Klinis Pada Pansitopeni ” Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto



Disusun oleh Livia Brenda Patty 11 – 2017 – 208



Pembimbing :



LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................................... 2 KATA PENGANTAR ...................................................................................................... 3 DAFTAR ISI .................................................................................................................... 4 BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................5 1.1 Latar Belakang .........................................................................................................5 BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................................ 2.1 Definisi .......................................................................................................... ..6 2.2 Patogenesis ................................................................................................. ....6 2.3 Manifestasi Klinis ............................................................................................ 7 2.4 Pendekatan Klinis Pansitopeni......................................................................... 8 2..5 Diagnosis Banding ........................................................................................ .10 2.6 Penatalaksanaan ..... ......................................................................................... 9 BAB III KESIMPULAN ................................................................................................. 13 DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................................... 14



BAB I Pendahuluan 1.1 Latar Belakang Pansitopenia adalah suatu keadaan dimana terjadi penurunan jumlah komponen darah yang terdiri dari 3 macam, yaitu yang terdiri dari eritrosit (sel darah merah), leukosit (sel darah putih), dan trombosit. Ketiga tersebut jika mengalami penurunan akan mengakibatkan terjadinya anemia, leukopenia dan trombositopenia.1 Etiologi terjadinya pansitopenia dapat berupa primer, sekunder, dan infeksi virus. Primer merupakan yang belum diketahui penyebabnya, bisa berupa idiopatik atau keturunan. Sekunder yang berasal dari obat-obatan seperti NSAID, Sitotoksik, atau berdasarkan dari obat seperti respon idiosinkrasi. Sedangkan berdasarkan dari infeksi virus yang sering menyebabkan terjadinya pansitopenia adalah virus hepatitis B dan C. Terjadinya penurunan jumlah komponen darah tersebut dapat diketahui melalui pendekatan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis biasanya didapatkan adanya kelainan seperti anemia aplastic, Sindrom gagal sumsum tulang turunan, adanya riwayat keguguran, riwayat menderita keganasan, adanya gangguan metabolic, riwayat penyakit hati dan adanya riwayat penggunaan obat sitotoksik dan radioterapi.1 Pada laporan kasus ini, seorang laki-laki usia 22 tahun dengan keluhan lemas sejak 2 hari smrs dengan gambaran laboratorium anemia, leukopenia dan trombositopenia yang disebut dengan istilah pansitopenia. Tujuan pembuatan makalah ini yaitu agar lebih mempeajari dan memahami tentang pansitopenia, penyebab-penyebab pansitopenia salah satunya myelodysplastic syndrome (MDS)beserta penatalaksanaannya.



BAB II Tinjauan Pustaka 2.1 Definisi Pansitopenia adalah suatu keadaan yang ditandai oleh adanya anemia, leukopenia dan trombositopenia, dengan segala manifestasinya. Pansitopenia ini merupakan suatu gejala, bukan penyakit. Pada dasarnya pansitopenia disebabkan oleh kegagalan sumsum tulang untuk memproduksi komponen darah, atau akibat kerusakan komponen darah di darah tepi, atau akibat maldistribusi komponen darah. Dalam hal ini dikatakan mengalami penurunan bila Hb < 13 mg/dl pada laki-laki dan < 12 mg/dl pada perempuan. Leukosit < 4000µl dan trombosit < 150.000 µl. Pansitopenia adalah temuan laboratorium, dan bukan diagnosis tertentu, ia memiliki diagnosis diferensial yang luas. Pansitopenia dapat disebabkan dari kerusakan sumsum tulang yang dibuktikan oleh jumlah retikulosit yang rendah, atau peningkatan destruksi sel darah yang terbentuk secara perifer dengan peningkatan jumlah retikulosit . 2.2 Epidemiologi Inidens dari variasi penyakit atau kelainan yang menyebabkan pansitopenia dipengaruhi oleh persebaran geografi dan mutase genetic. Di India, penyebab utama pansitopenia adalah anemia megaloblastic pada defisiensi nutrisi, hipersplenisme (splenomegaly kongestif, malaria dan leishamaniasis), anemia aplastic, sindrom mielodisplastik,subleukemik leukemias, tuberculosis military, multiole myeloma, serta paroxsismal nocturnal haemoglobinuria. 2.2 Patogenesis Mekanisme patofisiologi untuk menjelaskan pansitopenia dapat disederhanakan dengan membagi penyebabnya menjadi dua kategori berupa primer dan sekunder. Primer di sebabkan oleh kelainan produksi disumsum tulang akibat idiopatik sedangkan sekunder diakibatkan oleh



obat-obatan, infeksi virus maupun suatu keganasan



Penyebab paling sering adalah akibat



penurunan produksi dari ketiga komoponen darah di sumsum tulang.1 Terkadang penyakitpenyakit dengan pansitopeni memiliki mekanisme yang slaing tumpang tindih salah satu contohnya adalah pada hipersplenisme dimana terjadi pansitopeni meskipun produksi komponen darah disumsum tulang normal. Kegagalan produksi sumsum tulang ditandai dengan pansitopenia dan dapat menimbulkan sindrom kegagalan sumsum tulang termasuk anemia aplastik, myelodysplasia, dan myelophthisis.1 Gangguan ini dapat ditandai dengan gambaran normositik normokromik pada apusan perifern dengan jumlah retikulosit yang rendah.



Gamabar 1. Klasifikasi Pansitopeni 1 2.3 Manifestasi Klinis Gambaran klinis tergantung penyakit yang mendasarinya. Pasien dengan pansitopenia ringan biasanya tanpa gejala dan sering tidak terdeteksi. Pada beberapa kasus dapat dijumpai tanda-tanda infeksi maupun tanda perdarahan . Pansitopenia simtomatik lebih umum terjadi pada pasien dengan disfungsi primer dari sumsum tulang. Karena waktu hidup didalam darah lebih pendek (10 hari)sehingga



gejala trombositopenia muncul pertama. Pendarahan mukokutan



adalah yang paling umum dengan gejala awal epistaksis, mudah memar, keluar dari gusi, hematuria, menoragia, dan kadang-kadang petechia, purpura dan ekimosis. Dalam beberapa kasus yang parah dapat terjadi Perdarahan dalam sistem saraf pusat dapat menyebabkan komplikasi dan masalah serius akibat perdarahan intrakranial.3 Anemia berkembang perlahan karena sel darah merah paruh waktu terpanjang dibandingkan dengan sel darah putih dan trombosit. Gejalanya tergantung pada perkembangan anemia dan derajat keparahannya. Pada anemia biasa menimbulkan gejala berupa kelemahan, sesak nafas, dan sensasi berdebar-debar.3 Pada pansitopenia Infeksi adalah gejala pertama yang muncul . infeksi dapat terjadi dengan gejala seperti demam dan infeksi berupa faringitis, anorektal, infeksi yang berespon buruk terhadap antibiotik. Pada beberapa Pasien dapat berkembang menjadi sepsis .1 2.4 Pendekatan Diagnosis Pansitopeni Penegakan diagnosis dilakukan berdasarkan anamesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dalam anamesis harus dilakukan secara lengkap untuk mengetahui apakah terdapat riwayat konsumsi obat-obatan sebelumnya dan gejala klinis yang ada.



Gambar 2. Evaluasi gejala klinis pansitopeni 1 Semua pasien dengan pansitopenia harus menjadi sasaran hitung darah lengkap (CBC), jumlah retikulosit dan pemeriksaan darah perifer. Pada pemeriksaan darah lengkap dapat ditemukan ketiga komponen darah menurun. Pada kasus pansitopenia yang diakibatkan kerusakan sumsum tulang harus dievaluasi dengan periksa retikulosit. Hitung retikulosit yang akurat adalah kunci untuk memulai evaluasi pansitopenia. Biasanya, retikulosit sel-sel merah yang baru-baru ini dilepaskan dari sumsum tulang. Jumlah retikulosit normal berkisar dari 1-2% dan mencerminkan penggantian harian 0,8-1% dari populasi RBC beredar. Jumlah retikulosit menyediakan ukuran produksi RBC yang andal.5 Jumlah retikulosit dan jumlah retikulosit mutlak (ARC) harus dilakukan pada hari pertama bersama CBC untuk menghindari terapi perubahan terkait dalam jumlah retikulosit terutama dengan anemia nutrisi. Jumlah retikulosit absolut (ARC) adalah indeks terhitung yang berasal dari produk retikulosit hitung persentase dan hitungan RBC (Normal; Pria: 4,32-5,72 juta / cmm, Wanita: 3,90-5,03 juta / cmm). ARC adalah penanda produksi sel darah merah oleh sumsum tulang. Itu memainkan peran penting dalam



membangun penyebab pansitopenia dan membantu membedakan antara hipoproliferatif dan hiperproliferatif. Kisaran normal jumlah retikulosit mutlak adalah 50.000-100,000 / cmm. Semua kasus pansitopenia dengan ARC yang sangat rendah ( 100.000 / cmm) juga harus dievaluasi oleh tulang aspirasi sumsum kecuali ada riwayat sugestif sepsis atau malaria. Pansitopenia dengan ARC 25.000-50.000 /.5



Gambar 3. Alur Diagnosis Pansitopeni1 2.5 Diagnosis Banding Pansitopeni 1. Haematopoiesis megaloblastik Haematopoiesis megaloblastik adalah kegagalan sumsum tulang karena kekurangan vitamin B12 (cobalamin) dan folat ditandai dengan gambaran hiperseluler. Vitamin B12 ini penting perannya dalam sintesis DNA. Kekurangan vitamin B12 juga dapat menyebabkan neuropatik perifer . 6



2. Hipersplenisme Hipersplenisme ditandai oleh splenomegali,sumsum tulang normal atau hiperplastik, dan respon terhadap splenektomi. Dalam hipersplenisme ada penumpukan perifer dan penghancuran sel di limpa membesar menghasilkan pansitopenia. Penyebab hipersplenisme termasuk splenomegali kongestif (Sirosis, gagal jantung kongestif), malaria, hiperreaktif malnutral splenomegali, leishmaniasis, thalassemia, dan penyakit Hodgkin. Hipersplenisme jarang bisa terjadi idiopatik.6



3. Infeksi Abnormalitas hematologis sering terjadi pada kasus kasus infeksi . salah satu yang menyebabkan pansitopenia



diamati terjadi pada pasien dengan infeksi HIV. Pansitopenia



biasanya terlihat pada stadium lanjut infeksi HIV. Etiologi pansitopenia pada stadium HIV lanjut adalah multi-faktorial di alam dan termasuk viral load yang tinggi, penggunaan antiretroviral terapi, dan adanya oportunistik akut atau kronis infeksi. Hepatitis virus telah diketahui menyebabkan pansitopenia sementara selama perjalanan penyakit dan juga dikaitkan dengan anemia aplastik. Hepatitis terkait dengan pansitopenia dan anemia aplastik biasanya fatal. Virus Epstein-Barr, cytomegalovirus, dan jarang hepatitis A dan virus dengue juga bisa menyebabkan pansitopenia.6 Depresi jumlah darah ringan biasa terjadi berbeda tergantung



besarnya infeksi



virus dan bakteri . 4. Anemia Aplastik Pansitopenia



dalam



anemia



aplastik



menggambarkan



kegagalan



proses



hematopoetik yang ditunjukkan dengan penurunan drastis jumlah sel primitif hematopoetik. Dua mekanisme dijelaskan pada kegagalan sumsum tulang. Mekanisme pertama adalah cedera hematopoetik langsung karena bahan kimia seperti benzene, obat, atau radiasi untuk proses proliferasi dan sel hematopoetik yang tidak bergerak. Mekanisme kedua, didukung oleh observasi klinik dan studi laboratorium, yaitu imun sebagai penekan sel sumsum tulang, sebagai contoh dari mekanisme ini yaitu kegagalan



sumsum tulang setelah graft versus host disease, eosinophilic fascitis, dan hepatitis. Mekanisme idiopatik, asosiasi dengan kehamilan, dan beberapa kasus obat yang berasosiasi dengan anemia aplastik masih belum jelas tetapi dengan terperinci melibatkan proses imunologi. Sel sitotoksik T diperkirakan dapat bertindak sebagai faktor penghambat dalam sel hematopoetik dalam menyelesaikan produksi hematopoesis inhibiting cytokinesis seperti interferon  dan tumor nekrosis faktor .. Efek dari imun sebagai media penghambat dalam hematopoesis mungkin dapat menjelaskan mengapa hampir sebagian besar pasien dengan anemia aplastik didapat memiliki respon terhadap terapi imunosupresif.1,7 Pasien dengan anemia aplastik biasanya tidak memiliki lebih dari 10% jumlah sel batang normal. Bagaimanapun, studi laboratorium menunjukkan bahwa sel stromal dari pasien anemia aplastik dapat mendukung pertumbuhan dan perkembangan dari sel induk hematopoetik dan dapat juga menghasilkan kuantitas faktor pertumbuhan hematopoetik dengan jumlah normal atau meningkat.7 5. Myelodysplastic syndromes (MDS) Myelodysplastic syndromes (MDS) adalah umum penyakit hematologis yang ditandai oleh cytopenias terkait dengan sumsum sel abnormal yang muncul memproduksi sel darah merah yang tidak efektif. Insiden dari MDS meningkat seiring bertambahnya usia. Usia rata-rata pada penyakit onset adalah 70 tahun dengan hanya sekitar 10% dari pasien di bawah ini 50 tahun. MDS ditandai dengan gangguan diferensiasi dan pematangan, dan oleh perubahan dalam sumsum tulang. MDS tidak hanya diikuti oleh pengurangan jumlah sel darah tetapi juga dengan peningkatan risiko (20-25%) mengembangkan leukemia myeloid akut. Penyakit tentu saja bervariasi dari pasien ke pasien, dengan median waktu bertahan hidup dari beberapa bulan hingga tahun.



6. Systemic lupus erythematosus (SLE) 8 Merupakan Abnormalitas hematologis seperti anemia, leukopenia, dan trombositopenia sekunder akibat kerusakan perifer biasanya terlihat pada SLE. Hematologi paling sering manifestasi dari SLE adalah normocytic dan normochromic anemia. Leukopenia juga umum dan



hampir selalu terdiri dari limfopenia dan bukan granulocytopenia. Trombositopenia mungkin merupakan masalah yang berulang pada SLE. Cytopenias dari myelofibrosis autoimun juga tidak biasa terlihat pada SLE. Sitopenia idiopatik dengan signifikansi yang tidak dapat ditentukan Sitopenia idiopatik dengan signifikansi yang tidak dapat ditentukan (ICUS) adalah diagnosis sementara yang diusulkan baru-baru ini yang mengenali pasien yang hadir dengan cytopenias etiologi yang belum ditentukan. Kriteria diagnostik untuk ICUS termasuk: i) sitopenia persisten selama 6 bulan (Hb