TKRS 1 [PDF]

Citation preview

PMKP,PPI,TKRS, MFK, KKS, MIRM No. 1.



STANDAR TKRS 1 Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik



EP 1



Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara pemilik, representasi pemilik yang tercantum dalam corporate bylaws / peraturan internal RS/ dokumen lain serupa



2



Regulasi mengenai Struktur organisasi Yayasan (AD/ART) Regulasi mengenai Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh Yayasan (SK)



3



2



3.



TKRS 1.1 Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik



TKRS 1.2 RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program PMKP, pengawasan mutu pendidikan serta



REGULASI



4 1



Regulasi mengenai pengangkatan Direktur RS (SK) Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/DIPA/DPA oleh pemilik atau representasi pemilik



2



Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi pemilik Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara berkala, publikasi/sosialisasi misi RS



3 1



STANDAR TERKAIT



ACUAN PMK 10/2014 (Dewan Pengawas RS) PMK 755/2011 (Komdik RS)



TKRS 2 EP 1 TKRS 3EP 1 KKS 2.3 Bagian SDM Bagian SDM



UU 44/ 2009 (Rumah Sakit) PMK 971/ 2009 (standar kompetensi Pejabat struktural Kesehatan) Perpres 77/2015 (Pedoman organisasi RS)



laporan akuntabilitas Yayasan 2 3 4



5



TKRS 1.3 1 Yayasan memberi persetujuan program PMKP Rumah Sakit, menerima laporan pelaksanaan program secara berkala dan memberi respon terhadap laporan yang disampaikan 2



TKRS 2 Direktur RS bertanggung jawab untuk menjalankan



3 1



Bukti tentang rencana strategis yang disetujui Yayasan Bukti rencana kerja dan anggaran RS yang disetujui oleh Yayasan Bukti tentang rencana strategi dan program pendidikan dan penelitian staf klinis serta pengawasan mutu program pendidikan Bukti tentang program PMKP yang telah disetujui Yayasan



1) Bukti laporan PMKP yang meliputi - Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bulan - Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan - Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian sentinel 2) bukti laporan PMKP sudah diterima; 3) bukti laporan tepat waktu Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW) Direktur yang diuraikan dalam struktur organsisasi dan tata kelola RS (SOTK RS)



TKRS 1 EP 3 Bagian SDM



PMK 971/ 2009 (standar kompetensi Pejabat struktural Kesehatan) Perpres 77/2015 (Pedoman



Rumah Sakit dan mematuhi peraturan dan perundangundangan.



organisasi RS)



2 3 4



5



6



7 6



TKRS 3 Kabid/ Kabag ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan membuat rencana serta



1



Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan, dalam file kepegawaian 1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta perundangan yang dipergunakan RS 2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih berlaku 1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang pimpinan rapatnya oleh Direktur RS 2) Bukti kumpulan surat disposisi 3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya 1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS, 2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan anggaran 3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke pemilik/representasi pemilik) 1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis) 2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti penggunaan APD, cuci tangan, larangan merokok, pelaksanaan SOP, dll 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah atau badan eksternal lainnya. 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, TKRS 1 EP 3 tanggung jawab dan wewenang (UTW), setiap kepala Bagian SDM bidang/divisi di rumah sakit



regulasi yang dibutuhkan 2 3 4 5 7



TKRS 3.1 1 Direktur dan Kabid/Kabag RS mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan 2 3



4



Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai persyaratan, dalam file kepegawaian Bukti rapat antar para Kepala Bidang/Divisi sesuai regulasi RS Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi RS yang dilaksanakan secara kolaboratif oleh para kepala bidang/ kabag 1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis 2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf dalam menjalankan regulasi Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai Pelayanan dengan misi RS Medis



Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan dan kepala departemen (koordinator)  pedoman pengorganisasian Unit 1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala unit pelayanan tentang penyusunan cakupan dan jenis pelayanan 2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di masing-masing unit Notulen rapat (UMAN) dengan : 1) Tokoh masyarakat ( Camat, RT, RW, Lurah) 2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub-klub penyakit diabet, stroke, dll) 3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain Puskesmas,



@ Unit/ Instalasi



Sekretariat Humas Marketing



5 8



TKRS 3.2 terselenggaranya komunikasi efektif di Rumah Sakit



1



2



3 4 5 6 9



TKRS 3.3`



1



2 3



posyandu, rumah bersalin, klinik swasta ) Bukti data dan informasi sudah di publikasikan (bisa Tim website berupa brosur, website,dll) Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat RS Sekretariat MKE Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari: 1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat lingkungan 2) Komunikasi efektif antara PPA dengan pasien/keluarga 3) Komunikasi efektif antar PPA 4) Komunikasi efektif antar unit/instalasi/departemen pelayanan 1) Bukti rapat di setiap unit 2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan 1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komiteprofesi 2) Bukti rapat pertemuan antar unit/instalasi/departemen Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian informasi Bukti rapat penyampaian informasi tentang capaian program dan capaian RENSTRA, dapat juga melalui buletin dan kegiatan diklat 1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan kompensasi 2) Program tentang rekrutmen 3) Program tentang diklat dan pengembangan staf 4) Program tentang kompensasi untuk retensi staf Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan kompensasi Bukti tentang hasil pelaksanaan program Remunerasi/



MKE



Direksi Kabid/kabag Kanit @unit / instalasi @komite Direktur Kabid/Kabag Kanit KKS 3.1 EP 1 KKS 8 EP 1 Bag SDM Kabid/Kabag Kanit



4 10



TKRS 4 Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan program PMKP



1



2



3



4



11



TKRS 4.1 Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada Yayasan



1



kompensasi untuk retensi staf Bukti tentang hasil pelaksanaan program pengembangan dan pendidikan staf yang melibatkan kepala bidang/divisi dan unit 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) 2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik/representasi pemilik 3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan keselamatan pasien 1) Bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan dan pelaksanaan program PMKP yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan seluruh kepala bidang 2) Bukti pelaksanaan program PMKP 1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk perbaikan 2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut 3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite PMKP dan PIC pengumpul data 4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana analisis /validasi 1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT 2) Bukti daftar peralatan SIMRS 3) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun elektronik 1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari mrencana tindak lanjut 2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak lanjutnya 3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut



PMKP



Direktur PMKP Kabid/kabag Direktur PMKP Kabid/kabag



PMKP SIMRS



Direktur Kabag/Kabid Kanit PMKP



2 3



12



TKRS 5 Direktur merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit



1



2



3



4



Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi pemilik tepat waktu, (Hasil program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam 45 hari) 1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman 2) Bukti tentang penyampaian informasi pada buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat kegiatan diklat 1) Program peningkatan mutu priorita 2) Program peningkatan mutu riset klinis dan pendidikan profesi kesehatan (untuk RS pendidikan)



Yayasan Direktur PMKP Direktur Komdik Kom.PMKP Kabag Kanit



1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan dihadiri para kepala bidang/divisi yang membahas tentang: - penyusunan program prioritas, termasuk kajian dasar pemilihan prioritas - monitoring pelaksanaan program prioritas/monitoring capaian-capaian indikator prioritas - rencana perbaikan mutu 2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator prioritas yang meliputi area klinik, area manajemen 3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari setiap indikator yang ditetapkan 4) Bukti rencana perbaikan 1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik 2) Bukti tentang Indikator mutu program pendidikan profesi kesehatan 3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator



Direktur/Kabid/ Kabag PMKP



PMKP



PMKP



5



13



TKRS 6 Kabid/Kabag bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak klinis dan kontrak manajerial



1



2



3 4 5



SKP Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat RS maupun ditingkat departemen Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen



1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS dengan staf medis untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan regulasi RS 2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi kinerja profesi staf medis (medical staff by laws) Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya untuk semua pelayanan/kegiatan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai RS 2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu 1) Bukti daftar kontrak klinis di RS 2) Bukti dokumen kontrak Klinis 3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divisi klinis dan kepala unit kerja peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak klinis terkait: - pemilihan vendor - penetapan indikator-indikator mutu pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan melalui kontrak manajemen



PMKP



SDM (manajemen kontrak)



SDM



Kabid/Kabag Kanit SDM Kabid/Kabag PMKP



hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer 2) 1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS 2) Bukti dokumen kontrak manajemen 3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divisi mamajemen dan kepala unit kerja peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak manajemen terkait: - pemilihan vendor - penetapan indikator-indikator mutu pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan melalui kontrak manajemen - hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer 2) 1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul pemutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga) ,bulan sebelumnya 2) Bukti daftar vendor calon pengganti 3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang, penghentian kontrak dan pemilihan vendor baru (catatan : bila ada kejadian) Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu pelayanan yang dikontrakkan -



6



7



14



TKRS 6.1 Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi



1



2



3



1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak 2) Panduan sistem manajemen data yang didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu 1) Bukti hasil analisis data indikator mutu pelayanan yang di kontrakkan 2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit pelayanan/unit kerja 3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu kepada



Kabid/Kabag/K anit PMKP



Kabid/Kabag Kanit



PMKP



PMKP



Kabd/Kabag/Ka nit PMKP



4 15.



16



TKRS 6.2 Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS memiliki ijin dan kredensial



TKRS 7 keputusan Direktur terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dan keselamatan



1



Kepala bidang/divisi Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu oleh kepala bidang/divisi Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS



2



Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS untuk semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS



3



Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan oleh semua dokter praktik mandiri 1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat 2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat yang masih dalam uji coba (trial)



1



2 3 4



1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi bidang kesehatan 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai regulasi 1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan



Kabid/Kabag/K anit Sub komite kredensial KOmdik Kabid yanmed Kanit terkait



Sub komite kredensial KOmdik Kabid yanmed Kanit terkait PMKP Kabid/Kanit



Tim penapisan teknologi Direktur Kabid



17



TKRS 7.1 Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang rantai distribusi obat, dan perbekalan farmasi



1



2



3 4 18



TKRS 8 Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan pelayanan klinis lainnya secara efektif, lengkap



1



yang berasal dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik dan obat 2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply chain management) untuk pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin



Kanit PMKP



1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi 2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko diantaranya didalam kontrak pembelian menyebutkan RS berhak untuk melakukan peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area rantai distribusi 3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam maksud dan tujuan 1) Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok 2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap pemasok di rantai distribusi Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin 1) Struktur organisasi rumah sakit 2) Struktur organisasi masing-masing unit dan tata hubungan dengan unit lainnya



Direktur Kabid/Kabag Farmasi



Direktur Farmasi



Direktur Kabid/Kabag Farmasi Direktur Kabid/Kabag Farmasi SDM



dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya 2



3



4 5



6



19



TKRS 9 Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di masing-masing unit pelayanan di



1



1) Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan 2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja 1) Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya keselamatan di rumah sakit 2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap peningkatan etika dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin profesi yang ada di RS Regulasi tentang penetapan kepala bidang /divisi yang bertanggung jawab pada proses perencanaan klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klinis Regulasi tentnag penetapan komite etik atau komite etik dan hukum RS yang mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin profesi medis dan keperawatan dibawah komite masing-masing. Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata hubungan kerja Pedoman pengorganisasian di masing-masing unit/departemen pelayanan



Komdik Kom kep SDM



Kabag yanmed Komite etik



Komite PMKP



@instalasi



RS sesuai peraturan perundang-undangan 2



3



4



5 6 20



TKRS 10 Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta mengintegrasikan dan mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan



1



Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepala departemen 1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan 2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi standar fisik bangunan dan ketenagaan 1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai pola ketenagaan (tercantum di dalam pedoman pengorganisasian) 2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di pola ketenagaan Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi peserta dan laporan pelaksanaan orientasi Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR 1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan 2) Program tentang rencana pengembangan Pelayanan disetiap unit pelayanan



SDm



@instalasi



SDM Kabid



Kabid Kanit Diklat/SDM Kanit



dari unit lain 2 3 4 5 6 7 8



21



TKRS 11 Kanit meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan



1



Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan format usulan yang seragam Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan (complain) Bukti usulan dengan format yang seragam antara lain tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan kedokteran dan peralatan lain Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar pengaduan/logbook pengaduan/laporan kejadian dan lain-lain Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file pegawai Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah sakit antara lain berupa brosur/leaflet 1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di masingmasing unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala unit pelayanan masing-masing. 2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang pelayanan medik/keperawatan 3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien antar unit yang sudah terkoordinasi/ serah terima transfer pasien 4) Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf klinis yang sudah terkoordinasi dan terintegrasi 5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK) antar PPA/staf klinis Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit



Pedoman tata naskah @instalasi Kanit Humas Kanit SDM Kanit PKRS Kanit PPA



Panduan PMKP PMKP 6



monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di unitnya.



22



TKRS 11.1 Kanit pelayanan memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut



2



Bukti usulan tentang indikator mutu dari masingmasing unit pelayanan



Kanit PMKP



3



1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap unit 2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang capaian indikator mutu, insiden keselamatan pasien dan sentinel Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang memberi asuhan medis di unit tersebut



Kanit PMKP Kabid



Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja perawat yang memberikan asuhan keperawatan di unit tersebut Bukti tentang data indikator mutu di unit yang



Kanit Kabid Komite Keperawatan Kabid



1



2



3



Kanit Kabid Komdik



23



24



TKRS 11.2 KSM memilih da menetapkan PPK yang dilengkapi Cp/ protocol klinis/ standing order



TKRS 12 tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai



dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan klinis lainnya di unit tersebut Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan evaluasi pelaksanaan PPK



Kanit



2



Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis dan atau protokol



3 4



Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis 1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan DPJP terhadap PPK (audit medis atau indicator mutu) 2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari : 1) pedoman manajemen etik RS 2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan sub komite etik profesi (TKRS 8 EP 5) 3) penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum 1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminati menyangkut suku, agama, ras dan gender 2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif menyangkut suku, agama, ras dan gender 1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika pegawai 2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran lisan sampai tertulis terhadap pelanggaran etik pegawai



Kabid yanmed Komdik Kanit PAP 1 Komdik Komite PMKP



1



1



2 3



4



Pedoman Komite Etik



Kains IGD SPI/antifraud/ko mite etik Direktur/Kabid Staf Direktur/kabid Staf



25



TKRS 12.1 Manajemen etis RS meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat inap (admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien



1



1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain di kop surat, papan nama, website, brosur dan leaflet 2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan



Pedoman tata naskah



2



Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi (general consent) Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak ada tagihan susulan setelah pasien pulang Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema Etis



HPK 5 TPP Kabag keuangan



Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik



Komite etik Kabid medic dan kep



3 27



TKRS 12.2 1 Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis didalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis 2



3 4 28



TKRS 13 Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area di RS



1



Wawancara open disclosure



2



1) Bukti pelaksanaan identifikasi 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan terkait dengan budaya keselamatan



3



4 5



TKRS 13.1 Direktur melaksanakan, melakukan monitor, mengambil tindakan untuk memperbaiki program budaya keselamatan



Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai regulasi Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non klinis.



1



Direktur menjelaskan tentang budaya keselamatan di RS RS menyediakan sumber daya yang meliputi: 1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya keselamatan 2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan mendorong budaya keselamatan 3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk mendukung budaya keselamatan Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan rumah sakit



Kabid keuangan SPI Kabid pelayanan da keuangan



Kabid pelayanan Kains Kabid pelayanan Kains Direktur Direktur Staf terkait



Budaya keselamatan



di seluruh area di Rumah Sakit 2 3



Bukti laporan dan investigasi



4



1) Bukti pelaksanaan identifikasi 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan 1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya keselamatan 2) Bukti evaluasi 3) Bukti perbaikan



5



No. 1.



STANDAR KKS 1 Pimpinan rumah



EP 1



REGULASI Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM sesuai dengan:



Dirut Staf terkait Dirut Staf terkait Dirut PMKP



STANDAR TERKAIT



ACUAN



sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit



1) Rencana strategis 2) RBA/RKA 2 3



KKS 2 Perencanaan kebutuhan staf rumah dengan menetapkan jumlah, jenis, kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang dibutuhkan



KKS 2.1 evaluasi dan pemutakhiran terus menerus perencanaan kebutuhan staf RS



Bukti tentang hubungan antara perencanaan SDM dengan rencana strategis dan RBA / RKA Bukti rapat tentang perencanaan SDM berdasarkan kebutuhan unit kerja



1



Regulasi tentang SDM meliputi: 1) penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar penetapan kebutuhan staf di setiap unit 2) penempatan dan penempatan kembali staf evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1



2



Bukti rapat tentang penyusunan pola ketenagaan



3



Bukti pelaksanaan tentang penempatan dan penempatan kembali staf sesuai dengan perencanaan regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola ketenagaan



1



2



Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf



SDM SDM Kabid/Kabag Kanit KKS 2.1 EP 1 SDM



SDM Kabid/Kabag/K anit SDM Kanit



Ka SDM



KKS 2.2 RS menetapkan jumlah staf rumah sakit berdasarkan kebutuhan masingmasing unit termasuk pengembangannya



KKS 2.3  Dalam perencanaan ada persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan persyaratan lain dari seluruh staf rumah sakit. 



Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian tugas,



3



Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf minimal 1 th sekali



1



Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS



2



Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing unit



3



Bukti tentang perencanaan SDM mempertimbangkan rencana pengembangan pelayanan dengan melihat RENSTRA dan RKA/RBA Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang



1



Kanit Direktur Kabid/Kabag Kanit SDM



@instalasi SDM SDM SDM



tanggung jawab dan wewenang 2 3



KKS 2.4 Perencanaan kebutuhan staf mempertimbangkan penempatan atau penempatan kembali harus memperhatikan faktor kompetens



1



2 3 KKS 3 RS menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf dan prosedur lain



1



2



Bukti setiap jabatan memiliki persyaratan jabatan Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang, dilihat pada: 1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang, dan staf klinis berupa SPK dan RKK 2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan rangkap uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk jabatan serta SPK dan RKK untuk tugas klinis. Regulasi tentang pengaturan penempatan kembali staf dengan mempertimbangkan: 1) Kompetensi 2) Kebutuhan pasien / kekurangan 3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi



SDM SDM



Bukti penempatan/penempatan kembali staf sesuai dengan kebutuhan RS Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali berdasarkan pertimbangan agama, keyakinan dan nilainilai pribadi. Regulasi tentang proses rekrutmen tersentralisasi dan efisien oleh RS



SDM Kanit SDM



Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen staf tersentralisasi dan efisien oleh RS



SDM



SDM



SDM



KKS 4 RS menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien



3 1



Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen seragam Regulasi tentang proses seleksi staf klinis



SDM SDM



2



Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS dilaksanakan seragam Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat mulai bekerja



SDM



3



4 KKS 5 RS menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf non klinis sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.



5 1



2 3



Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis tersedia di unit pelayanan Bukti evaluasi staf klinis tahunan Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis



Bukti pelaksanaan seleksi staf non klinis RS dilaksanakan seragam Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru saat mulai bekerja



Direktur SDM Kabid/Kabag Komdik/Kompe r Kanit SDM



SDM Direktur SDM Kabid/Kabag



4 5



KKS 6 RS menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu diperbaharui



1



Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis tersedia di unit layanan Bukti evaluasi staf non klinis tahunan



File kepegawaian memuat: 1) Kualifikasi 2) Pendidikan 3) Pelatihan 4) Kompetensi Staf



Komdik/Kompe r Kanit SDM Kanit Komdik/ Komper