Tools Penilaian Nyeri [PDF]

Citation preview

PENILAIAN SKALA NYERI NUMERIC RATING SCALE



A. PENGERTIAN Skala ini digunakan pada pasien dan anak usia > 7 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakan



B. CARA Pasien ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasalkan dan dilambangkan dengan angka antara 0-10



p



C. INTEPRETASI 



0



= Tidak nyeri







1–3



= Nyeri ringan ( sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari )







4–6



= Nyeri sedang ( Gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)







7 – 10 = Nyeri berat ( tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari )



PENILAIAN SKALA NYERI WONG BAKER FACES



A. PENGERTIAN Skala ini digunakan pada pasien ( dewasa dan anak > 3 tahun ) yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka.



B. CARA Pasien diminta untuk memilih atau menunjuk gambar mana yang sesuai untuk menggambarkan rasa nyeri yang dirasakannya.



C. Intepretasi  Wajah 0  Wajah 2  Wajah 4  Wajah 6  Wajah 8  Wajah 10



= Sangat senang karena tidak ada rasa nyeri sama sekali = Ada rasa nyeri sedikit tapi masih bisa ditahan = Lebih nyeri sedikit = Jauh lebih nyeri dari sebelumnya = Rasa nyeri yang sangat banyak tetapi tidak sampai menangis = Rasa nyeri yang tidak tertahankan sampai menangis



PENILAIAN SKALA NYERI FLACC



A. PENGERTIAN FLACC : Face ( wajah ), Legs ( tungkai ), Arms ( lengan ), Cry ( menangis ), Concolability ( kemampuan di hibur ) skala ini digunakanbayi dan anak-anak usia 2 bulan – 7 tahun B. CARA Mengamati ekspresi wajah, pergelangan kaki, aktifitas, menangis dan kemampuan dihibur/ ditenangkan. KRITERIA 0 Tidak ada ekspresi tertentu atau senyum



Face (wajah)



Legs ( kaki ) Activity ( aktivitas)



Cry (tangis )



consolability



C. INTEPRETASI 0 1–3 4–6  7 – 10



Skor 1 Sesekali meringis atau mengerutkan kening, menarik diri, tidak tertarik



Posisi normal atau santai Berbaring tenang, posisi normal, bergerak dengan mudah Tidak ada teriakan ( terjaga atau tertidur)



Cemas, gelisah, tegang Mengeliat, mondarmandir, tegang



Puas/senang, santai



Sesekali diyakinkan dengan sentuhan, pelukan atau diajak bicara, dialihkan



= Tidak nyeri = Nyeri ringan = Nyeri sedang = Nyeri berat sekali



Mengerang atau merintih, sesekali mengeluh



2 Sering sampai konstan mengerutkan kening, rahang terkatup, dagu gemetaran Menendang atau menarik kaki Melengkung, kaku, atau menyentak



Menangis terus, teriak atau isak tangis, sering mengeluh Sulit untuk dihibur atau dibuat nyaman



PENILAIAN SKALA NYERI CRIES A. PENGERTIAN Skala ini digunakan untuk neonatus usia 0 – 6 bulan B. CARA DATE/TIME Crying / menangis : karakteristik tangisan nyeri yang melengking (high pitced ) 0 = menangis atau menanis tanpa melengking 1 = menangis melengking tetapi bayi mudah ditenangkan 2 = menangis melengking bayi tidak mudah ditenangkan Requires O2 for SaO2 < 95% : membutuhkan oksigen untuk saturasi < 95 %, bayi yang mengalami nyeri yang ditandai dengan penurunan oksigen. Pertimbangkan adanya hipoksemia ( contohnya oversedasi, atelektaksis, pnemothorax 0 = tidak membutuhkan oksigen 1 = < 30 % oxygen required 2 = > 30 % oxygen required Increased vital sighn (BP and HR) : peningkatan tekanan darah (TD) dan denyut jantung (HR) 0 = TD dan HR tidak ada peningkatan atau penurunan dari normal 1 = TD dan HR meningkat tetapi kenaikannya < 20 % dari nilai normal 2 = TD dan HR meningkat >20 % dari nilai normal Expression : ekspresi wajah bayi “ grimace = menangis” yang dicirikan dengan alis yang menurun, mata tertutup mengerut, garis kerutan yang dalam pada nasolabial atau mulut dan bibir terbuka 0 = tidak ada grimace /meringis 1 = ada grimace saja 2 Ada grimace dan ada non-cry vocalization grunt Sleepless : kurang tidur 0 = bayi dapat tidur secara kontinu 1 = bayi sering terbangun 2 = bayi terbangun terus TOTAL SKOR C. INTEPRETASI  0  1 -3  4–6  7 – 10



= Tidak Nyeri = Nyeri Ringan = Nyeri Sedang = Nyeri Berat



PENILAIAN SKALA NYERI COMFORT A. PENGERTIAN Skala ini digunakan pada bayi, anak dan dewasa diruang intensif / kamar operasi/ ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan numeric rating scale, wong – baker, FACES pain scale. B. CARA Ada 9 kategori dengan stiap kategori memliki skor 1-5, dengan skor total antara 9-45  Kewaspadaan  Ketenangan  Distress pernafasan  Menangis  Pergerakan  Tonus otot  Tegangan wajah  Tekanan darah basal  Denyut jantung basal Kategori Kewaspadaan



Ketenangan



Distress pernafasan



1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5



Menangis



Pergerakan



1 2 3 4 5 1 2



Skor = tidur pulas/nyenyak =tidur kurang nyendak =gelisah =Sadar sepenuhnya dan waspada =hiper alert ( sangat waspada) = tenang =agak cemas =cemas =sangat cemas =panik =tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk =respirasi spontan dengan sedikit/ tidak ada respon terhadap ventilasi =kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi =sering batuk, terdapat tahanan/perlawanan terhadap ventilator =melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus-menerus/tersedak =bernafas dengan tenang, tidak menangis =terisak-isak =merenung =menangis Berteriak =tidak ada pergerakan =kadang-kadang bergerak perlahan



skor



3 4 5 1 2 3 4



Tonus otot



5 Ketegangan wajah



Tekanan darah basal



1 2 3 4 5 1 2 3



4



5 Denyut jantung



1 2 3



4



5



=sering bergerak perlahan =pergerkan aktif/gelisah =pergerakan aktif termasuk badan kepala =otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot =penurunan tonus otot =tonus otot normal =peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki =kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki =otot wajah relaks sepenuhnya =tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata =tegangan beberapa otot wajah nyata =tegangan hampir diseluruh otot wajah =seluruh otot wajah tegang, meringis = tekanan darah dibawah batas normal =tekanan darah dibatas normal secara konsisten =peningkatan tekanan darah sesekali ≥15% diatas batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit) =seringnya peningkatan tekanan darah ≥15% diatas batas normal (> 3 kali dalam observasi selama 2 menit) =peningkatan tekanan darah terus menerus ≥15% =denyut jantung dibawah batas normal =denyut jantung berada dibatas normal secara konsisten =peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% diatas batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit) = seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% diatas batas normal (> 3 kali dalam observasi selama 2 menit) = peningkatan denyut jantung terus menerus ≥15%



Total skor C. INTEPRETASI  Nilai 8 – 16  Nilai 17 – 26  Nilai 27 – 45



= mengindikasikan pemberian sedasi yang terlalu dalam =mengindikasikan pemberian sedasi yang sudah optimal = mengindikasikan pemberian sedasi yang tidak adekuat