Tramed Sirkumsisi [PDF]

Citation preview

KEETERAMPILAN MEDIK



Panduan Belajar & Penuntun Praktek



KETERAMPILAN MEDIK : SIRKUMSISI Penyusun dr. Ilsa Hunaifi Editor dr. Devi Rahmadhona



Desain & Layout dr. Devi Rahmadhona



hanya untuk kalangan sendiri Dilarang mengkopi/menggandakan tanpa seijin laboratorium keterampilan medik fakultas kedokteran universitas mataram



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



i



KEETERAMPILAN MEDIK



TIM LABORATORIUM KETERAMPILAN MEDIK



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM Penanggung Jawab Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Mataram Prof. Dr. dr. Mulyanto Pembina Pembantu Dekan I dr. Doddy Ario Kumboyo, SpOG(K) Koordinator dr. Ilsa Hunaifi Bendahara Martina, AMK Sekretaris Priyanti, AMAK



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



ii



KEETERAMPILAN MEDIK



Bagian Pengembangan Kurikulum dan Modul dr. Titi Pambudi Karuniawaty dr. Ardiana Ekawanti dr. Astri Ferdiana S., MPH dr. Devi Rahmadhona Bagian Evaluasi Pembelajaran dr. Dewi Suryani dr. Novrita Padauleng Bagian Pengembangan SDM dr. Rina Lestari dr. E. Hagni Wardoyo Bagian Sarana Prasarana dr. Didit Yudhanto dr. Seto Priyambodo dr. Herpan Syafii H. Angre Jauhar, S.Sos Bagian Penelitian dan Pengembangan dr. Adnanto Wiweko



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



iii



KEETERAMPILAN MEDIK



KATA PENGANTAR Assalamualaikum Wr. Wb Puji Syukur ke hadirat Allah SWT yang telah melimpahkan segala rahmat dan hidayah-Nya atas terselesaikannya buku panduan belajar keterampilan medik blok uropoetika. Buku ini disusun dalam rangka untuk memenuhi kebutuhan akan buku pengetahuan dalam bidang keterampilan medis. Maksud dan tujuan diterbitkannya buku ini tidak lain guna menciptakan para lulusan dokter yang berkompeten dalam berbagai bidang terutama kompetensi dalam keterampilan klinis. Dalam buku ini termuat teori dan aplikasi dari keterampilan Bantuan Hidup Dasar. Seperti diketahui bersama, Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) pada bulan November 2006 telah mensyahkan standar kompetensi dokter Indonesia. Dalam 7 area kompetensi yang harus dimiliki oleh para lulusan dokter di Indonesia salah satu kompetensi yang wajib dimiliki adalah kompetensi keterampilan klinis. Untuk itu Fakultas Kedokteran Universitas Mataram mempunyai kewajiban dalam mencetak dokter yang sesuai standar sehingga nantinya dapat menjadi dokter yang tidak hanya cerdas dalam teori semata namun juga trampil dan bertanggung jawab dalam melaksanakan tugas sehari-hari. Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada semua penulis, konsultan, dan rekan-rekan dosen yang telah bersedia meluangkan waktunya guna menyelesaikan buku ini.



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



iv



KEETERAMPILAN MEDIK



Kami menyadari bahwa buku ini masih jauh dari sempurna karena itu kritik dan saran untuk perbaikan buku ini sangat kami harapkan Semoga Allah SWT selalu memberikan petunjuk dan perlindungan kepada kita semua didalam melaksanakan tugas serta menerima amal ibadah kita, amin Wassalamualaikum Wr. Wb



Mataram, September 2007 Koordinator Keterampilan Medik



dr. Ilsa Hunaifi



Laboratorium Keterampilan Medik



v



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KEETERAMPILAN MEDIK



DAFTAR ISI



Halaman



Tim Laboratorium Keterampilan Medik ………………………………………………………..……. ii Kata Pengantar …………………………………………………………………………………………



iv



Daftar Isi ………………………………………………………………………………………………...…. vi Tata Tertib Keterampilan Medik ………………………………………………………………….…... vii Tata Tertib Evaluasi Keterampilan Medik ……………………………………………………..…….. ix Panduan Belajar Sirkumsisi………………...... ...............................…..……………………………….. 1 Penuntun Praktek Sirkumsisi………………......……...........…….…...……..…………….………........78



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



vi



KEETERAMPILAN MEDIK



TATA TERTIB KETERAMPILAN MEDIK 1. Peserta wajib hadir tepat waktu dalam setiap kegiatan keterampilan medik bila terlambat ≥ 10 menit peserta dilarang masuk 2. Peserta dilarang memakai jeans, kaos oblong dan sandal 3. Peserta wajib memakai jas laboratorium dan tanda pengenal sewaktu mengikuti kegiatan keterampilan medik 4. Peserta dilarang corat-coret di manekin, tembok dan meja 5. Peserta dilarang membuat gaduh sewaktu kegiatan keterampilan medik berlangsung 6. Peserta dilarang makan dan minum dalam kegiatan keterampilan medik 7. Peserta wajib merapikan kembali alat-alat dan bahan-bahan yang telah digunakan 8. Apabila peserta meminjam alat diharapkan dilakukan pengecekan terlebih dahulu dan alat kembali dalam keadaan seperti semula 9. Apabila terdapat kerusakan dalam pemakaian alat dan bahan, peserta wajib menggantinya 10. Peserta dilarang memperbanyak buku dan ceklist keterampilan medik tanpa sepengetahuan laboratorium keterampilan medik



Laboratorium Keterampilan Medik



vii



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KEETERAMPILAN MEDIK



11. Syarat mengikuti ujian tertulis dan evaluasi praktek keterampilan medik •



Absensi kehadiran minimal 75%, dibuktikan dengan lembar kehadiran mahasiswa. Lembar kehadiran mahasiswa harus ditandatangani oleh dosen/instruktur yang bersangkutan



•



Nilai Review minimal 70%, dibuktikan dengan rekapitulasi nilai review yang telah ditandatangani instruktur bersangkutan.



•



Tidak ada tanggungan peminjaman alat



•



Tidak terdapat pelanggaran tata tertib keterampilan medik



•



Dinyatakan layak untuk mengikuti ujian/evaluasi oleh koordinator keterampilan medik



12 Bila terdapat hal-hal yang tidak tercantum dalam tata tertib ini akan diatur kemudian 13 Bila peserta melanggar tata tertib ini akan dikenai sanksi Mataram, September 2007 Koordinator Keterampilan Medik dr. Ilsa Hunaifi



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



viii



KEETERAMPILAN MEDIK



TATA TERTIB EVALUASI KETERAMPILAN MEDIK 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



Peserta datang 30 menit sebelum ujian dimulai Peserta dilarang memakai jeans, kaos oblong dan sandal Peserta wajib memakai jas laboratorium dan tanda pengenal yang resmi Peserta wajib membawa alat tulis menulis Peserta dilarang membawa catatan, buku, dan cheklist ke dalam ruang ujian Peserta dilarang membuat gaduh atau ramai pada saat ujian Apabila bel evaluasi berakhir peserta diwajibkan segera keluar dari ruang ujian Nilai standar kelulusan 80% Laboratorium keterampilan medik tidak mengadakan evaluasi ulangan Mataram, September 2007 Koordinator Keterampilan Medik dr. Ilsa Hunaifi



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



ix



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



PANDUAN BELAJAR KETERAMPILAN MEDIK



SIRKUMSISI Rohadi



PENDAHULUAN Sunat atau khitan atau sirkumsisi (Inggris : circumcision) adalah tindakan memotong atau menghilangkan sebagian atau seluruh kulit penutup depan dari penis. Frenulum dari penis dapat juga dipotong secara bersamaan dalam prosedur yang dinamakan frenektomi. Kata sirkumsisi berasal dari bahasa Latin circum (berarti "memutar") dan caedere (berarti "memotong"). Secara etimologis, khitan berasal dari bahasa Arab khatana yang berarti “memotong”. Dalam ensiklopedi islam kata khatana berarti memotong atau “mengerat”. Menurut Ibnu Hajar bahwa al Khitan adalah isim masdar dari kata khatana yang berarti “memotong”, khatn yang berarti “memotong sebagian benda yang khusus dari anggota badan yang khusus pula”. Kata “memotong” dalam hal ini mempunyai makna dan batasan-batasan khusus. Maksudnya, bahwa makna dasar kata khitan adalah bagian kemaluan yang harus dipotong. Secara terminologis khitan adalah membuka atau memotong kulit (quluf) yang menutupi ujung kemaluan dengan tujuan agar bersih dari najis. Sementara Imam Al Mawardi mendefinisikan khitan sebagai berikut : “Khitan adalah pemotongan kulit yang menutupi kepala penis (khasafah), yang baik adalah mencakup memotongan pangkal kulit dan pangkal kepala penis (khasafah), minimal tidak ada lagi kulit yang menutupinya”. Umumnya, sunat dilakukan dengan metode tradisional yakni menggunakan pisau, silet atau benda tajam lainnya untuk memotong sebagian kulit alat vital laki-laki. Tak jarang anak laki-laki banyak yang merasa takut ketika akan disunat, sehingga para orang tua



1



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



terpaksa harus membujuk mereka agar mau disunat dengan senang hati. Gambar 1 memperlihatkan berbagai perlengkapan sirkumsisi pada abad 18.



Gambar 1 : Perlengkapan Sirkumsisi pada abad ke 18 : silver trays, clip, pointer, silver flask, spice vessel.



Sunat telah dilakukan sejak jaman prasejarah, dilihat dari gambar-gambar di gua yang berasal dari Zaman Batu dan makan Mesir purba. Sirkumsisi atau khitanan dalam sejarah manusia yang dulu diabadikan dengan lukisan di dalam gua batu yang menggambar orang mesir kuno sedang melakukan sirkumsisi (Gambar 2). Alasan tindakan ini masih belum jelas pada masa itu tetapi teori-teori memperkirakan bahwa tindakan ini merupakan bagian dari ritual pengorbanan atau persembahan, tanda penyerahan pada Yang Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



2



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Maha Kuasa, langkah menuju kedewasaan, tanda kekalahan atau perbudakan, atau upaya untuk mengubah estetika atau seksualitas. Khitanan laki – laki dalam agama islam dan agama yahudi adalah suatu perintah religius dan wajib hukumnya, dan biasa dilakukan dalam kalangan Kaum ortodox Oriental dan Kristen lain Gereja di Afrika. Sirkumsisi atau Khitanan lumrah dilakukan di Negara Korea Selatan, Amerika Serikat, Filifina, dan Negara – Negara islam di dunia. Para pendukung integritas genital mengutuk khitanan bayi dan sirkumsisi wanita sebagai pelanggaran hak asasi manusia, mereka menghormati khitanan bila hal itu bermanfaat bagi kesehatan masyarakat, terutama sekali dalam mengendalikan infeksi HIV. Khitanan juga bermanfaat mengobati perdangan pada glans penis dan kanker penis. Penggunaan khitanan untuk mengobati phimosis diperdebatkan di dalam literatur medis.



Gambar 2 : Gambar gua dari Mesir Purba tentang sunat, pada dinding dalam Temple of Khonspekhrod, c. 1360 SM.



3



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Beberapa ahli berargumen bahwa sunat bermanfaat bagi kesehatan. Sunat diperlukan untuk mengobati pendarahan kronis pada penis, dan kanker penis. Beberapa dokter menyarankan sunat untuk mengobati phimosis, sedangkan lainnya menyarankan metode pengobatan efektif lainnya untuk kondisi ini. Khitanan membuang kulit atau kulup (prepucium) dari penis, sedangkan orang yang tidak dikhitan masih memiliki prepucium atau kulup penis. Hal ini bisa lihat pada gambar 3. Jika laki-laki yang tidak disirkumsisi, risiko terjadinya penyakit : Sexually transmitted disease (not HIV)



1 in 4



HIV



1 in 300



Penile cancer



1 in 400-600



Urinary tract infections



1 in 25-100



Balanoposthitis*



1 in 6



True phimosis (obstruction to urine flow)



1 in 10-50



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



4



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Risiko penyakit tersebut pada laki-laki yang sudah dikhitan adalah rendah *Balanopostihitis: infeksi pada glans penis dan prepucium.



Penis yang tidak di sirkumsisi, flaccid (kiri) and erect (kanan)



Penis yang di sirkumsisi, flaccid (kiri) and erect (kanan) Gambar 3 : Perbedaan penis yang tidak disunat dan disunat ketika lemas dan tegang



Agama dan Budaya



5



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Kultur manapun membolehkan sirkumsisi anak laki-laki tidak lama sesudah kelahiran, selama masa kanak-kanak atau saat masa pubertas sebagai bagian dari suatu upacara keagamaan. Khitanan biasanya lazim dilakukan di negara – negara yang penduduknya menganut agama islam, Amerika Serikat, Filipina dan Korea Selatan. Sirkumsisi sedikit dilakukan di negara-negara Eropa, Amerika Latin, China dan India. Khitanan paling lazim di lakukan pada masyarakat yang beragama Islam dan Yahudi. Agama Yahudi Khitanan merupakan bagian pokok ajaran agama yahudi. Termasuk hal yang positif dan merupakan perintah yang wajib dilakukan untuk laki – laki dalam agama yahudi, dan hanya boleh ditunda atau dibatalkan pada kasus ancaman yang kesehatan atau hidup dari si anak. Kegiatan ini dilakukan dalam suatu upacara agama. Biasanya upacara ini diadakan pada hari kedelapan setelah kelahiran kecuali jika pertimbangan kesehatan memaksa suatu penundaan. Agama Kristen Agama kristen tidak mewajibkan khitanan. Dewan Gereja yang pertama di Jerusalem mengumumkan khitanan itu tidaklah perlu dilaksanakan. Banyak negara-negara yang penduduknya menganut agama kristen tidak disirkumsisi, biasanya sirkumsisi dilakukan orang-orang penganut koptik, Orang Etiopia dan Eritrea yang termasuk dalam Kaum Gereja ortodox. Beberapa Gereja Kristen di Afrika Selatan menentangkan khitanan, tetapi beberapa gereja di Zambia dan Malawi menganjurkan orang kristiani perlu di khitan sebab Yesus disunat dan Alkitab memberi pengajaran tentang praktek tersebut. Agama Islam



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



6



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Khitan merupakan sunnah Nabi Ibrahim. Nabi Shallallahu alaihi wa Salam bersabda, yang artinya: "Ibrahim Khalilur Rahman berkhitan setelah menginjak usia 80 tahun dan beliau berkhitan dengan kapak." (HR: Al-Bukhari). Khitan dalam Islam tidak hanya dilakukan pada laki-laki, tetapi juga kepada wanita. Khitan bagi laki-laki adalah memotong semua qulfah (kulit) yang menutupi ujung dzakar, sedangkan bagi wanita adalah memotong bagian kulit yang menonjol (ke atas) farjinya saja. Di antara fungsi khitan bagi laki-laki adalah membuang tempat bersarangnya kotoran dan najis. Bagi wanita adalah (di antaranya) untuk menstabilkan rangsangan syahwatnya. Jika dikhitan terlalu dalam bisa membuat dia tidak memiliki hasrat sama sekali, sebaliknya, jika kulit yang menonjol ke atas vaginannya (Klitoris) tidak dipotong bisa berbahaya, karena kalau tergesek atau tersentuh sesuatu dia cepat terangsang. Maka Rasululloh Shallallahu alaihi wa Salam bersabda kepada tukang khitan wanita (Ummu A'Thiyyah), yang artinya: "Janganlah kau potong habis, karena (tidak dipotong habis) itu lebih menguntungkan bagi perempuan dan lebih disenangi suami." (HR: Abu Dawud). Berkhitan boleh setelah baligh. Ibnu Abbas ditanya, yang artinya: "Seusia siapa engkau tatkala Rasululloh Shallallahu alaihi wa Salam meninggal dunia?" Ibnu Abas berkata: "Saya pada waktu itu sudah dikhitan, dan orang-orang (jaman itu) tidak mengkhitan laki-laki hingga dia baligh." (HR: Al-Bukhari). Khusus bagi wanita sebaiknya dikhitan pada waktu masih bayi. Mengenai khitan bagi wanita ini memang kurang dikenal oleh sebagian besar masyarakat kita, namun semoga saja melalui informasi ini, kita mulai mengamalkannya dan bagi muslimah dengan profesi medis mulai mempelajari atau mendalami hal ini sehingga membantu umat Islam dalam melaksanakan khitan bagi kaum wanita, sehingga jangan sampai yang mengkhitan muslimah yang baligh adalah para lelaki. Sebuah kekhawatiran apabila tidak di khitan bagi wanita adalah akan menyebabkan menjadi salah satu pendorong dia menjadi lesbian. Maka dari itu Islam memerintahkan agar menstabilkan syahwatnya dengan cara khitan. Tradisi dan Kepercayaan Lain



7



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Baha’i tidak mempunyai upacara agama atau tradisi tertentu untuk khitanan pria, tetapi pandangan mereka tentang khitanan wanita sebagai sebuah mutilasi. Dalam agama hindu juga sama, tidak ada dalam perintah kitab suci mereka untuk melakukan upacara khitanan. HIV DAN KHITANAN Suatu studi terhadap populasi menyimpulkan khitanan memberikan proteksi terhadap penyebaran virus HIV. Tiga studi terbaru menunjukkan bahwa khitanan dihubungkan dengan suatu 50-60% pengurangan risiko transmisi HIV dari wanita ke pria saat berhubungan seksual. Promosi khitanan pada pria digunakan sebagai suatu strategi tambahan, penting untuk pencegahan dari infeksi HIV yang diperoleh pria ketika berhubungan seksual.



SEJARAH KHITAN Mengenai masalah khitan yang diyakini sebagai ajaran Islam masih menimbulkan perdebatan di kalangan ulama, ilmuwan dan peneliti. Mereka mengatakan bahwa khitan adalah ajaran Islam, sedang yang lain mengatakan bahwa khitan bukan ajaran Islam. Khitan sebetulnya suatu ajaran yang sudah ada dalam syariat Nabi Ibrahim AS. Dalam kitab Mughni Al Muhtaj dikatakan bahwa laki-laki yang pertama melakukan khitan adalah Nabi Ibrahim AS. Kemudian Nabi Ibrahim mengkhitan anaknya Nabi Ishaq AS pada hari ketujuh setelah kelahirannya dan mengkhitan Nabi Ismail AS pada saat aqil baligh. Tradisi khitan ini diteruskan sampai pada masa kelahiran Arab pra Islam saat kelahiran Nabi Muhammad SAW. mengenai khitan Nabi Muhammad SAW para ulama berbeda pendapat yakni pertama, sesungguhnya Jibril mengkhitan Nabi Muhammad SAW pada saat membersihkan hatinya, dan kedua, bahwa yang mengkhitan Nabi Muhammad adalah kakek beliau, yakni Abdul Muthalib yang mengkhitan Nabi Muhammad pada hari ketujuh kelahirannya



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



8



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



dengan berkorban dan memberi nama Muhammad. Kemudian Nabi mengkhitankan cucunya Hasan dan Husain pada hari kelahirannya. Pada hari tersebut banyak acara yang dilakukan antara lain aqiqah, mencukur rambut, memberi nama anak (tasmiyah). Bangsa Arab membanggakan dirinya sebagai umat yang berkhitan. Abu Sufyan meriwayatkan bahwa pada suatu hari, Heraklius (Raja Romawi) sangat sedih. Pasalnya, pada suatu malam ia melihat bintang di langit membentuk satu gugusan yang menurut tafsiran para ahli Nujum merupakan isyarat kejatuhan bangsa Romawi dan berpindahnya kekuasaan mereka kepada bangsa yang berkhitan. Melihat raja mereka bersedih para pembesar istana Romawi merasa gelisah dan akhirnya menanyakan permasalahan yang dihadapi oleh raja. Heraklius mengisahkan “pada suatu malam, saya melihat suatu gugusan bintang yang menjadi pertanda bahwa raja dari umat yang berkhitan, akan muncul dan meraih kemenangan”. Lalu ia bertanya, “siapakah diantara rakyatku yang berkhitan?” mereka menjawab, “tidak ada yang berkhitan selain kaum Yahudi. Janganlah engkau gundah karena mereka. Tulislah surat kepada para pembesar negeri agar mereka membunuh kaum Yahudi.” Heraklius pun melaksanakan anjuran tersebut sehingga banyak orang Yahudi yang menjadi korban. Ketika itulah seorang utusan Raja Ghassan (dari Basrah) mendatangi Heraklius dan memberitahu tentang munculnya seorang Nabi (Muhammad SAW). Heraklius segera mengutus beberapa orang ke Arab untuk mencari informasi apakah Nabi tersebut berkhitan. Orang-orang yang diutus itu kemudian melaporkan kepada Heraklius bahwa Nabi Muhammad memang berkhitan. Selanjutnya Heraklius menayakan apakah bangsa yang dipimpin Nabi tersebut berkhitan,. Mereka menjawab, “ Ya”. Dalam akhir cerita ini Heraklius berkomentar, “ inilah Raja dari umat yang berkhitan. Ia telah datang dan akan menang”. Khitan atau sunnat merupakan tradisi yang sudah ada dalam sejarah. Tradisi itu sudah dikenal oleh penduduk kuno Meksiko, demikian juga oleh suku – suku bangsa Benua Afrika. Sejarah menyebutkan, tradisi khitan sudah berlaku di kalangan Bangsa Mesir Kuno. Tujuannya, sebagai langkah untuk memelihara



9



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



kesehatan dari baksil-baksil yang dapat menyerang alat kelamin, karena adanya kulup yang bisa di hilangkan kotoranya dengan khitan. Berbagai suku bangsa dipedalaman Afrika seperti suku Musawy (Afrika Timur) dan suku Nandi menjadikan khitan sebagai inisiasi (upacara aqil baligh) bagi para pemuda mereka. Setelah khitan barulah para pemuda diakui secara adat dan berstatus sebagai orang dewasa. Para pemuda yang dikhitan akan di kalungkan potongan qulfah hingga sembuh. Khitan sangat erat kaitannya dengan budaya Semitik (Yahudi, Kristen dan Islam). Sampai saat ini khitan masih dilaksanakan oleh penganut Yahudi dan sebagian penganut Kristen dari Sekte Koptik. Dengan ada khitan ini bangsa Yahudi berpindah jejak pada jejak lain. Mereka telah keluar dari Negara Palestina dan mengembara ke berbagai kawasan dunia dan hidup dengan berbagai manusia. Untuk membedakan dengan yang lain, mereka lestarikan tradisi khitan itu sebagai kewajiban dan rasa setia kepada bangsa mereka. Khitan menjadi identitas mereka dengan yang lain. Menurut Islam maupun Koptik Kristen maupun Yahudi, khitan bermula pada tradisi Nabi Ibrahim AS. Patriarkh Ibrahim as. melakukannya sebagai simbol dan pertanda perjanjian suci (Covenant) atau dalam bahasa Islam mitsaq, antara Ibrahim dengan Allah SWT. Khitan menurut tradisi asalnya bukanlah suatu proses bedah kulit yang bersifat fisik semata. Membuka kulit dilambangkan sebagai membuka tabir kebenaran yang selama ini diliputi kabut tebal. Oleh karena itu, istilah “buka” kulit yang berarti membuka kebenaran, kita jumpai dalam istilah para sufi Islam yakni al fathu al rabbani yang artinya adalah anugerah penyingkapan rahasia Tuhan. Demikian gambaran singkat mengenai sejarah khitan Di dalam Islam khitan merupakan tugas yang diwajibkan kepada orang Islam. Ini terkait adanya ibadah yang mensyaratklan adanya kebersihan dan kesucian, apabila tidak khitan praktek membersihkan bagian dalam kelamin akan sulit.



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



10



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



KONTROVERSI KHITAN Ada kritik bahwa sirkumsisi menurunkan kepuasan seksual karena pada preputium yang dipotong tersebut terdapat syaraf-syaraf yang sangat peka. Tetapi laporan Juornal of Urology April 2005 melaporkan tidak ada perbedaan kepekaan neurologis antara penis yang disirkumsisi dan tanpa sirkumsisi. WAKTU PELAKSANAAN KHITAN Umur saat menjalani sirkumsisi, sebenarnya tidak ada aturan pasti. Sekarang bahkan banyak dilakukan sirkumsisi pada neonatal usia 1-2 hari. Alasannya, lebih dini lebih baik untuk mencegah UTI pada usia dini. Sekaligus, pada usia tersebut pasien juga lebih kooperatif. Bila bukan karena indikasi medis, usia yang "nyaman" untuk tindakan sirkumsisi adalah sekitar usia 5 tahun.



DEFINISI Sirkumsisi (khitan, sunat, nyunat) adalah tindakan pembuangan dari sebagian atau seluruh kulup (prepucium) penis dengan tujuan tertentu. Tindakan ini merupakan tindakan bedah minor yang paling banyak dikerjakan di seluruh dunia, baik dikerjakan oleh dokter, paramedic ataupun oleh calak atau dukun sunat. Sirkumsisi ini bertujuan sebagai pelaksanaan ibadah atau ritual atau bertujuan medis. Dan secara medis bertujuan untuk : (1) Menjaga hygiene penis dari smegma dan sisa-sisa urine, (2) Mencegah terjadinya infeksi pada glans atau prepusium penis, (3) Mencegah timbulnya karsinoma penis.



11



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



INDIKASI 1. Agama 2. Sosial 3. Medis : a. Fimosis b. Parafimosis c. Pencegahan tumor, dimana smegma adalah zat karsinogenik d. Kondiloma akuminata e. Balanitis Rekuren f. Kelainan – kelainan lain yang terbatas pada prepucium. Penis yang bersih hanya terjamin bila prepucium terbuka. Smegma yang terbentuk di bawah prepucium diduga bersifat karsinogenik. Epitel glans penis yang terbuka (tidak tertutup prepucium), lambat laun akan berubah dan kepekaanya berkurang.



KONTRA INDIKASI 1. Kontraindikasi mutlak : a. Hipospadia b. Epipadia c. Korde d. Megalouretra e. Webbed penis (didapatkan jaringan diantara penis dan rafe skrotum)



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



12



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



2. Kontraindikasi relatif a. Hemofilia b. Kelainan darah (diskrasia darah) c. Infeksi lokal pada penis dan sekitarnya d. Infeksi umum e. Diabetes Mellitus Hipospadia penting untuk diketahui. Menurut lokasinya, hipospadia terdiri atas : 1. Glanduler, pada glans penis 2. Frenal, pada frenulum 3. Penil, pada batang penis 4. Penoskrotal, antara penis dan skrotum 5. Skrotal, pada skrotum 6. Perineal, pada perineum



13



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 4 : Hipospadia. Adalah keadaan dimana muara uretra (meatus urethrae externus) terletak pada tempat yang tidak semestinya. Tempat abnormal ini dapat berada di sepanjang bagian ventral penis hingga perineum.



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



14



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Tipe 1 dan 2 biasanya tidak memerlukan koreksi. Selain itu membutuhkan koreksi bedah plastik. Prepucium diperlukan pada tahap pembedahan koreksi tersebut. Pada hemofilia, dikhawatirkan terjadi perdarahan yang dapat berakibat fatal bagi pasien. Pada pasien dengan infeksi lokal, infeksi umum dan diabetes melitus, sebaiknya tindakan sirkumsisi ditunda sampai penyulit teratasi, kecuali bila tindakan ini merupakan tindakan yang sangat diperlukan, misalnya pada parafimosis dan fimosis dengan retensi urine.



Gambar 5 : Epispadia. Adalah keadaan dimana muara uretra (meatus urethrae externus) terletak terlalu pinggir.



.



15



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 6 : Fimosis. Adalah keadaan dimana prepusium tak dapat ditarik ke belakang (proksimal) atau membuka. Kadang – kadang lubang pada ujung prepusium hanya sebesar ujung jarum, sehingga urin sulit keluar.



Gambar 7 : Peradangan Lokal pada Penis. Tampak dermatitis yang meliputi glans dan batang penis serta mukosa prepusium. Keadaan ini harus ditenangkan dahulu sebelum melakukan sirkumsisi



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



16



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



ANATOMI PENIS Struktur penting yang terletak pada penis adalah : 1. Dua buah korpus kavernosum, yang terletak dibagian dorsal penis. 2. Satu buah korpus spongiosum, terletak di bagian ventral. 3. Urethra pars spongiosa, berjalan di dalam korpus spongiosum. 4. Tunika albuginea yang membungkus kedua korpus kavernosum. 5. Arteri, vena, dan nervus dorsalis penis, terletak di bawah fasia buck. 6. Fasia Buck, membungkus korpus kavernosum dan korpus spongiosum serta struktur di dalamnya.



Gambar 8 : Anatomi Regio Inguinal dan Genetalia Eksterna Pada laki – laki



17



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 9 : Anatomi Penis. (a) Diseksi dari lateral (b) Cross Section



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



18



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



KEUNTUNGAN KHITANAN Khitanan bermanfaat bagi kesehatan mencakup : 1. Memudahkan higiene dan kebersihan penis. Khitanan membuat mudah untuk mencuci penis. 2. Menurunkan risiko infeksi saluran kemih. Resiko infeksi saluran kemih pada tahun pertama kehidupan rendah, tetapi akan meningkat pada anak-anak yang lebih besar, terutama bagi mereka yang tidak disunat. Infeksi saluran kemih yang kronis dan terjadi sejak awal akan menimbulkan komplikasi ke ginjal dan penyalurannya dikemudian hari. 3. Pencegahan terhadap permasalahan penis, berupa fimosis, parafimosis atau peradangan terhadap penis. 4. Mengurangi risiko kanker penis. Walaupun sangat jarang, tetapi kejadiannya sangat kecil pada laki-laki yang sudah disunat bila dibandingkan dengan yang tidak disunat. 5. Mengurangi risiko penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual. Cara berhubungan seksual yang aman penting, tetapi laki-laki yang sudah disunat mempunyai risiko kecil untuk tertular penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual, seperti : HIV yang menyebabkan AIDS, dan HPV yang menyebabkan kanker leher rahim.



KEKURANGAN KHITANAN Khitanan juga mempunyai kelemahan, mencakup : 1. Risiko Pembedahan. Perdarahan yang masif dan infeksi mungkin bisa terjadi. Prepusium yang dipotong terlalu pendek, atau panjang tidak baik secara estetika dikemudian hari. Bila terlalu pendek prepusium yang dipotong, kemungkinan untuk disunat ulang kemungkinan bisa terjadi. 2. Nyeri. Saat sirkumsisi itu kemungkinan nyeri bila pembiusan tidak adekuat. 3. Permanen. Setelah disunat, kemungkinan juga ada yang menginginkan penisnya seperti sebelum disunat.



19



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



4. Pembiayaan. Tindakan khitanan itu cenderung mahal, terutama bagi mereka yang tidak mampu secara finansial. Terutama sirkumsisi yang di lakukan oleh spesialis bedah.



PERSIAPAN DAN TINDAKAN PREOPRASI A. PERSIAPAN OPERATOR 1. Operator memakai pakaian yang bersih, jika mungkin baju kamar bedah. 2. Mengenakan topi dan masker. 3. Mencuci tangan dengan antiseptik, seperti Savlon®, Hibiscrub , dan sebagainya. 4. Mengenakan sarung tangan steril. 5. Operator datang dari sebelah kiri pasien, sesuai dengan posisi operator pada operasi urologi. B. PERSIAPAN PASIEN 1. Rambut di sekitar penis (pubis) dicukur. 2. Penis dan sekitarnya dibersihkan dengan air sabun. 3. Pada pasien anak-anak, sebelum tindakan, perlu diadakan pendekatan agar anak tidak cemas dan gelisah dan kadang kala berdasarkan pengalaman perlu diberikan analgetik baik secara suppositoria ataupun oral, dengan tujuan preventif terhadap rasa nyeri pasca operasi. 4. Periksa apakah pasien mempunyai riwayat alergi terhadap obat, penyakit terdahulu dan hal-hal lain yang dianggap perlu.



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



20



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 10 : Penis Yang Sehat. Tidak ada kelainan pada penis dan sekitarnya yang dapat menjadi kontraindikasi sirkumsisi. Syarat ini perlu pada indikasi agama, indikasi social dan tindakan pencegahan pada indikasi medis (mencegah keganasan di kemudian hari, kebersihan, dan sebagainya)



21



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 11 : Penis Yang Sehat. Tidak ada kelainan pada penis dan sekitarnya yang dapat menjadi kontraindikasi sirkumsisi. Syarat ini perlu pada indikasi agama, indikasi social dan tindakan pencegahan pada indikasi medis (mencegah keganasan di kemudian hari, kebersihan, dan sebagainya)



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



22



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Setelah semuanya lengkap, lakukan tindakan asepsis atau antisepsis berturut-turut dengan : 1. Eter, untuk menghilangkan lemak kulit. 2. Antiseptik tidak merangsang, misalnya Betadine®, Asam pikrat 1-2% dan sebagainya. Jangan menggunakan Yodium, karena kulit penis sangat peka. 3. Etanol 70%. Kadang-kadang pada pencucian dengan etanol, pasien merasakan panas pada penis dan skrotum. 4. Kadangkala ada operator yang memberikan cream analgetik local seperti Lidonest (lidokain) cream Pada prakteknya, cara 2 dan 3 dianggap sudah cukup. Kemudian daerah sekitar penis ditutup dengan kain steril yang berlubang di tengah untuk tempat lewat penis.



PERALATAN SIRKUMSISI Alat-alat bedah minor yang sebaiknya ada ketika akan melakukan tindakan sirkumsisi adalah sebagai berikut : 1. Pemegang jarum (neddle holder atau nalpuder) 1 buah 2. Klem mosquito lengkung 6 buah 3. Klem Pean lurus 4 buah 4. Kleam Halstead lengkung 2 buah 5. Klem Kocher lurus 1 buah 6. Pinset anatomis 1 buah 7. Pinset jaringan 1 buah 8. Gunting mayo lurus atau gunting Busch 1 buah



23



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



9. 10. 11. 12. 13.



Gunting mayo lengkung 1 buah Gunting benang 1 buah Mata pisau no. 10 1 buah Gagang pisau no. 3 1 buah Jarum jahit untuk kulit 2 buah



ANESTETIK LOKAL Anastesi lokal yang sering digunakan adalah prokain atau lidokain, keduanya tanpa adrenalin, tetapi kadangkala ada operator yang memberikan lidokain kompositus, hal ini kontroversial karena penis merupakan organ end arteri secara anatomis. 1. Prokain Lama kerjanya 15-30 menit. Konsentrasi efektif 0,5-2%. Dosis maksimal 1000 mg. Untukinfiltrasi: 0,25-0,50 %.. Untuk blok saraf: 1-2%. 2. Lidokain Lama kerja 30-60 menit. Konsentrasi efektif 0,5-5%. Dosis maksimal 500 mg. Untuk infiltrasi: 0,5%. Untuk blok saraf: 1-2%.



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



24



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Perlengkapan Anestesi : 1. Spuite 5 cc 1 buah 2. Spuite 3 cc 1 buah 3. Jarum infiltrasi, dapat juga menggunakan Abocath G 22 1 buah 4. Anestetik local : Prokain 2 % tanpa adrenalin atau Lidokain 2 % tanpa adrenalin PERLENGKAPAN TAMBAHAN 1. Kain steril (duk steril) yang berlubang pada bagian tengah (untuk tempat penis) 1 buah. 2. Sarung tangan karet (handschoen) steril untuk operator dan asisten 2 pasang. 3. Kasa steril secukupnya. 4. Cairan antiseptik secukupnya. 5. Benang jahit yang berupa plain cat gut (cat gut polos) atau Chromic cat gut no. 2-0 (00) atau 3-0 (000) disediakan menurut kebutuhan.



ANESTESI Anestesi pada sirkumsisi dapat dilakukan secara : 1. Umum, dilakukan pada : a. Anak-anak. b. Penderita yang alergi terhadap anestetik lokal.



25



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



c. Penderita yang sangat cemas. 2. Lokal, penderita dalam keadaan sadar. a. Spinal, epidural dan modifikasinya. b. Kombinasi blok saraf dorsalis penis dan infiltrasi. Dari semua cara anestesi yang disebutkan, maka cara kombinasi blok saraf dan infiltrasi tampaknya paling disukai, karena : 1. Relatif mudah dilakukan. 2. Komplikasi anestesi umum (mual, muntah dan sebagainya) tidak dijumpai. 3. Secara ekonomis lebih murah. ' 4. Alat yang diperlukan sedikit.



PELEPASAN PERLEKATAN PREPUCIUM Perlekatan prepucium dilepaskan dengan cara : 1. Melepaskan perlekatan prepucium dengan klem. Kadang-kadang bagian dalam prepusium (mukosa) melekat dengan permukaan glans penis. Perlekatan ini dapat sedikit, dan dapat pula luas (meliputi hamper seluruh permukaan glans penis). Lepaskan perlekatan ini dengan klem mosquito atau kasa. Perlekatan dengan klem, tidak boleh dipaksakan, sebab glans penis dapat robek. Bekas perlekatan



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



26



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



kemudian diolesi dengan antiseptik lysol, betadine, dan sebagainya). Seringkali setelah perlekatan dilepaskan, dijumpai smegma. 2. Melepaskan perlekatan prepucium dengan kasa. Cara ini lebih baik karena kemungkinan melukai penis lebih kecil dibandingkan dengan klem. Tetapi bagi yang belum berpengalaman, cara ini terasa lebih sulit dibandingkan dengan menggunakan klem.



METODE SIRKUMSISI Dalam melakukan sirkumsisi harus diingat beberapa prinip dasar yaitu : (1). Asepsis, (2). Pengangkatan kulit prepucium secara adekuat, (3). Hemostasis yang baik, dan (4). Kosmetik. Sirkumsisi yang dilakukan pada umur neonatus (< 1 bulan) dapat dikerjakan tanpa memakai anestesi, sedangkan anak yang lebih besar harus dengan memakai anestesi umum guna menghindari terjadinya trauma psikologis. Berikut ini adalah beberapa metode sirkumsisi yang berkembang saat ini.



1. METODE NON KONVENSIONAL (SMARTKLAMP, CINCIN, PLASTIBEL CLAMP, GOMCO CLAMP DAN YANG SEJENIS) Metode sirkumsisi dengan menggunakan benda tajam seperti pisau dan silet memang makan waktu yang lama untuk penyembuhan. Tak jarang orang tua memilih waktu liburan sekolah untuk menyunat anaknya. Namun seiring dengan perkembangan teknologi di bidang kedokteran, sirkumsisi mulai dilakukan dengan cara menggunakan sinar laser atau operasi sirkumsisi. Dengan metode ini, proses penyembuhannya lebih cepat dibandingkan dengan menggunakan metode tradisional. Saat ini ada



27



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



metode sunat yang lebih praktis dan sederhana yang disebut dengan smartklamp. Smartklamp bentuknya berupa tabung yang besarnya tergantung dari besar alat vital laki-laki. Metode ini tidak menggunakan antibiotik, tanpa luka apalagi sampai menimbulkan pendarahan dan proses penyembuhannya singkat. Smartklamp cukup dipasang di bagian yang hendak disunat. Alat tersebut selanjutnya akan mengunci secara mekanis bagian tersebut. Dengan cara ini, anak yang disunat masih bisa melakukan aktivitas seperti biasa tanpa terganggu oleh rasa sakit, nyeri dan pendarahan termasuk bebas dari kemungkinan tertularnya berbagai penyakit seperti hepatitis B dan HIV/AIDS. Smartklamp juga aman bagi penderita diabetes yang disunat. Si pasien dapat langsung mengenakan celana setelah smartklamp dipasang, namun dia baru diperbolehkan mandi setelah dua hari pemasangan alat itu. Setelah lima hari hingga seminggu, smartklamp bisa dilepas dan proses sunat pun selesai. Metode Smartklamp saat ini sudah dilakukan pula di Indonesia. SmartKlamp adalah alat berkhitan yang bersifat disposible, yang diciptakan untuk meperoleh faedah khitan yang selamat, cepat, dan canggih. SmartKlamp adalah alat plastik kecil, yang fungsinya disamakan dengan klem tali pusat bayi. Alat ini mengandung bahan dari plastik transparan dari polycarbonate, dan mekanisme klem dari nylon. Alat ini sangat ringan dan mudah digunakan. SmartKlamp telah dibuat menggunakan teknologi plastik terkini dan memberikan perlindungan penuh keatas penis semasa berkhitan, dan memberikan hasil kosmetik yang diinginkan. Alat memudahkan prosedur dengan sedikit ataupun tanpa pendarahan, yang membantu mengurangkan risiko penyebaran infeksi AIDS ataupun Hepatitis. SmartKlamp diproduksi dalam berbagai ukuran, dari bayi ( 10 mm ) ke dewasa, dan diseterilisasikan dalam produksinya.



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



28



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 12 : Komponen – komponen yang ada pada sebuah smartklamp



29



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



A



B



C



D



Gambar 13 : Berbagai tipe klamp untuk sirkumsisi. A. Plastibell, B. Zhenxi Clamp, C. Gomco Clamp, D. Tara Clamp



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



30



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Khitanan pada bayi, penjepit atau klem seperti Gomco clamp, Plastibell, dan Mogen clamp sering dipakai. Klem dirancang untuk memotong atau menghentikan suplai darah ke kulup atau prepucium dan melindungi glans penis. Sebelum klem digunakan, prepucium atau kulup penis dan glans penis dipisahkan dengan suatu klem hemostat atau dengan kasa steril. Dengan Plastibell, prepucium dan klem dibiarkan selama tiga sampai tujuh hari.



A



B



D



C



E



F



31



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



G



H Gambar 14 : A – H Beberapa tahap dalam aplikasi clamp



Gambar 15 : Pemakaian Plastibell Clamp



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



32



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 16 : Proses penyembuhan dengan Clamp



Metode yang lain yang didunakan di Indonesia adalah sunat metode cincin. Sunat metode cincin yang disebut sebagai khitan "tanpa jahitan, tanpa perban, dan tidak berdarah". Kelebihan lain, proses sunat dalam waktu cepat, luka relatif lebih cepat sembuh, hasil lebih rapi, teknologi ramah lingkungan, dan biaya lebih murah. Setelah disunat, seseorang bisa langsung beraktivitas dengan bebas, kecuali berendam di dalam air. Metode khitan yang ditemukan Kepala RSU PKU Muhammadiyah dari Banjarnegara dr. Sofin Hadi, tercatat dalam sertifikat ke-618 Museum Rekor Indonesia (Muri). Permulaan penemuan alat ini adalah pada pertengahan tahun 1998, datanglah seorang anak berusia 1,5 tahun bersama ibunya. Rupanya, bocah itu



33



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



sering menangis dan mengeluh tidak bisa kencing karena kulup atau kulit di sekeliling ujung penis berwarna merah, lengket, dan bengkak. Karena ibu menolak anaknya disunat, dr. Sofin hanya melebarkan ujung kulup, memasang potongan spuit insulin di lubang kulup, lalu mengikatnya dengan benang side agar anak bisa bebas kencing. Tiga hari kemudian, ujung kulup yang terikat ternyata menghitam dan setengah bagian terlepas seperti terpotong. Pengalaman itu membuat Sofin merenung. "Potongan spuit itu ternyata bisa digunakan untuk penahan kulup supaya meregang, namun akhirnya saya ganti dengan potongan botol obat karena anak merasa kesakitan. Setelah itu, berturut-turut saya menemukan cincin karet pada akhir tahun 2000 dan aplikator (alat untuk memasukkan cincin ke penis) pada pertengahan tahun 2001. Setelah ada penahan plastik, cincin karet, serta aplikator, sunat cincin bisa dilakukan dengan cepat sekitar tiga menit," . Sunat cincin sebenarnya telah dicoba pada Juni-Desember 2000. Namun, waktu itu Sofin mengaku kesulitan mencari sukarelawan dan hanya didapat lima anak saja, itu pun anak kawannya sendiri. Sofin tidak kenal lelah dan terus mencari sukarelawan sampai mencapai 100 anak hingga Oktober 2001. Sejak di-MURI-kan, pasien sunat melonjak dan menjadi 450 orang hingga Februari 2002. Sampai kini, meskipun jumlah sebenarnya tidak jelas, Sofin telah menyunat sekitar seribuan orang. Dari 450 pasien yang sempat didatanya, sebanyak 54 persen adalah pasien berusia antara 10-20 tahun, 34,3 persen berusia dewasa antara 20-50 tahun, sedangkan sisanya adalah pasien berusia balita serta di atas 50 tahun. "Pada pasien usia sekitar 20-25 tahun, alasan sunat biasanya adalah ingin menikah dan pindah agama (ke Islam), sedang pasien usia dewasa sampai tua, alasan sunat biasanya adalah penyakit pada preputium dan atau gland penis. Bahkan, ada seorang pasien berusia di atas 60 tahun yang ingin disunat karena akan menikah," jelas Sofin soal data-data umur itu. "Kami harus menyiapkan berbagai ukuran cincin, disesuaikan dengan ukuran penis. Apalagi jika orang dewasa yang disunat," tambah Sofin berkelakar. Cara yang digunakan adalah ujung kulit prepusium dilebarkan, lalu ditahan agar tetap meregang dengan cara memasang semacam cincin dari karet. Biasanya,



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



34



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



ujung kulit prepusium akan menghitam dan terlepas dengan sendirinya. Proses sunat metode ini hanya berlangsung 3 – 5 menit. 2. METODE LASER Sirkumsisi dapat dilakukan dengan cara paling tradisional, yaitu dengan memotong langsung preputium (kulub) dengan bambu yang ditajamkan ataupun dengan secara MEDIS yang benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Teknik dasar sirkumsisi menggunakan alat bedah konvensional. Pada perkembangannya digunakan cauter (pisau listrik) maupun laser. Penggunaan alat ini lebih meminimalkan perdarahan dan mempermudah proses sirkumsisi. Ada juga perkembangan teknik tidak menggunakan jahitan tetapi semacam lem jaringan (glue). Ada juga yang menggunakan alat dari plastik. Khitan/ Sunat dengan Laser CO2 SURETOUCH Keuntungan penggunaan laser CO2 adalah : operasi cepat, perdarahan tidak ada/ sangat sedikit, penyembuhan cepat, rasa sakit setelah operasi minimal, aman dan hasil secara estetik lebih baik. Setelah disuntik kebal (anaestesi lokal), preputium ditarik, dan dijepit dengan klem. Laser CO2 digunakan untuk memotong kulit yang berlebih. Sunat dengan metode Laser sebenarnya tidak banyak dianut di dunia bedah. Teknik ini bisa jadi menimbulkan bahaya kalau pelaksanaannya tidak hati-hati, misalnya karena panas yang ditimbulkannya bisa berakibat fatal.



35



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 17. Setelah disuntik kebal (anaestesi lokal), preputium ditarik, dan dijepit dengan klem. Laser CO2 digunakan untuk memotong kulit yang berlebih.



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



36



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 18. Setelah klem dilepas,kulit telah terpotong dan tersambung dengan baik, tanpa setetes darahpun keluar. Walaupun demikian kulit harus tetap dijahit supaya penyembuhan sempurna



37



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 19. Dalam 10-15 menit, sunat selesai, perhatikan potongan kulit yang dibuang. Cara sirkumsisi seperti ini cocok untuk anak pra-pubertal. Untuk sunat dewasa caranya akan sedikit berbeda .



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



38



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



3. METODE KONVENSIONAL a. METODE DISEKSI PREPUCIUM ATAU TEHNIK SLEEVE Prepucium diretraksi ke proksimal kemudian dibuat dua buah insisi yang masing-masing melingkar dan saling sejajar pada kulit prepucium. Insisi pertama berada 1 cm dari sulkus koronarius dan yang kedua berada beberapa cm di sebelah proksimal dari insisi pertama. Kedua insisi dihubungkan dengan insisi longitudinal, selanjutnya kulit prepucium dipisahkan dari jaringan subkutan hingga terlepas b. METODE OPERASI KLASIK (GUILLOTINE) Tehnik klasik (guillotine) ada1ah teknik sirkumsisi dengan cara menjepit prepusium secara melintang pada sumbu panjang penis, kemudian memotongnya. Insisi dapat dilakukan di bagian proksimal atau distal dari klem tersebut. Cara ini lebih cepat dari cara dorsumsisi, tapi membutuhkan kemahiran tersendiri. Bila operator belum terbiasa, hasilnya sebaliknya akan lambat, karena harus menggunting mukosa atau kulit yang berlebihan. Perdarahan yang terjadi dengan cara ini biasanya lebih banyak, karena insisi prepusium dilakukan sekaligus. Keuntungan menggunakan teknik ini : 1. Tekniknya relatif lebih sederhana. 2. Hasil insisi lebih rata 3. Waktu pelaksanaan lebih cepat.



39



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Sedangkan kerugiannya : 1. Pada operator yang tidak terbiasa, mukosa dapat berlebihan/ sehingga memerlukan insisi ulang 2. Ukuran mukosa-kulit tidak dapat dipastikan 3. Kemungkinan melukai glans penis dan insisi frenulum yang beriebihan lebih besar dibandingkan dengan teknik dorsumsisi. 4. Perdarahan biasanya lebih banyak. Urutan Teknik : a. Klem dipasang pada posisi jam 6 dan 12, insisi prepusium dilakukan melintang dan miring dengan melebihkan bagian sejajar frenulum. b. Bila mukosa berlebihan, maka kelebihan tersebut di insisi. c. Setelah perdarahan dirawat, mukosa-kulit dijahit di sekeliling penis. d. Keadaan penis setelah sirkumsisi dengan tehnik operasi klasik (guillotine).



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



40



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 20 : Prepusium diklem dengan klem Halstend pada posisi jam 12 dan jam 6.



41



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 21 : Prepusium dijepit melintang dari sumbu panjang penis lurus. Klem dipasang miring dengan klem Kocher lurus. Klem dipasang miring dengan melebihkan bagian sejajar frenulum. Jepitan diyakinkan tidak menjepit glans penis, tetapi cukupm panjang, sehingga bila diinsisi tidak terdapat kelebihan mukosa dan atau kulit.



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



42



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 22 : Insisi prepusium di bagian proksimal klem melintang. Cara ini paling baik karena bagian prepusium yang terjepit klem akan terbuang, tetapi bagi pemula agak menyulitkan karena takut melukai glans penis. Insisi dapat dilakukan dengan scalpel atau gunting Mayo lengkung.



43



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 23 : Insisi prepusium di bagian distal dari klem melintang. Cara ini lebih disukai pemula, tetapi kurang baik dalam proses penyembuhan, karena prepusium yang terjepit klem tidak ikut terbuang.



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



44



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 24 : Keadaan penis setelah insisi prepusium dengan cara guillotine (operasi klasik). Bila prepusium terlalu ditarik, maka mukosa yang tersisa akan sedikit, atau frenulum dapat terpotong berlebihan.



45



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 25 : Hemostasis (penghentian perdarahan) dengan klem dan ligasi (pengikatan sumber perdarahan). Pada gambar tampak ligasi di daerah frenulum prepusium.



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



46



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 26 : Keadaan penis setelah mukosa-kulit terjahit lengkap



47



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



4. METODE OPERASI DORSUMSISI Dorsumsisi adalah teknik sirkumsisi dengan cara memotong prepusium pada jam 12, sejajar dengan sumbu panjang penis ke arah proksimal (dorsal slit), kemudian dilakukan potongan melingkar ke kiri dan ke kanan sepanjang sulkus koronarius glandis. Cara ini lebih dianjurkan, karena dianggap lebih etis dibandingkan cara guillotine. Dengan sering beriatih melakukan cara ini, maka akan semakin terampil, sehineea hasil yang didapat juga lebih baik. Keuntungan : 1. Kelebihan mukosa-kulit dapat diatur. 2. Tidak terdapat insisi mukosa yang berlebihan seperti pada cara guillotine. 3. Kemungkinan melukai glans penis dan merusak frenulum prepusium lebih kecil. 4. Perdarahan mudah diatasi, karena insisi dilakukan bertahap. Kerugian : 1. Tekniknya lebih rumit dibandingkan cara guillotine. 2. Bila tidak terbiasa, insisi tidak rata. 3. Memerlukan waktu relatif lebih lama dibandingkan cara guillotine. Urutan tehnik dorsumsisi : A. Insisi prepusium di antara jam 11 dan 1 B. Tali kendali pada jam 12 C. Insisi ke kiri dan kanan sejajar sulkus D. Penjahitan pada frenulum



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



48



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



E. Tali kendali pada jam 3, 9, dan 6, perdarahan dirawat F. Penjahitan mukosa-kulit di sekeliling penis



Gambar 27 : Setelah tindakan anestesi berhasil dikerjakan, dilakukan penjepitan ujung prepusium dengan klem Halstend (pada jam 11 dan jam 1) serta klem Kocher lurus (pada jam 6)



49



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 28 : Lakukan insisi prepusium diantara jam 11 dan jam 1 ke arah proksimal hingga kira-kira mendekati sulkus koronarius glandis. Gunakan gunting Busch.



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



50



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 29 : Prepusium kemudian dibuka, dilihat batas insisi, apakah terlalu panjang atau terlalu pendek. Biasanya bagian mukosa (di sebelah dalam prepusium) disisakan sekitar 3-5 mm, sedangkan kulit diinsisi dibelakang sulkus koronarius glandis. Perdarahan yang terjadi dirawat.



51



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 30 : Pasanglah jahitan kendali (teugel, scott suture) antara kulit dan mukosa pada jam 12 (daerah insisi). Jahitan ini berfungsi sebagai penuntun dan pegangan pada saat melakukan insisi ke lateral dan penjahitan kulit-mukosa di sekeliling penis.



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



52



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 31 : Dengan gunting Busch, prepusium diinsisi ke lateral kanan, melingkari glans penis sejajar sulkus koronarius glandis. Prepusium tidak boleh terlalu ditarik, untuk mencegah sisa prepusium terlalu pendek, yang akan menyulitkan pada penjahitan kulit-mukosa.



53



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 32 : Insisi pada frenulum. Berbentuk seperti huruf “V”. Hal ini dimaksudkan untuk mencegah terpotongnya frenulum. Bila frenulum terbuang terlalu banyak, akan menyebabkan perdarahan yang sulit diatasi dan bentuk atau posisi glans penis kurang baik.



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



54



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 33 : Insisi prepusium ke lateral kiri. Mukosa disisakan 3-5 mm. kea rah frenulum, prepusium diinsisi meruncing (berbentuk huruf “V”)



55



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 34 : Prepusium telah diinsisi lengkap



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



56



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 35 : Perdarahan yang terjadi dirawat dengan menjepit sumber perdarahan atau pembuluh darah menggunakan klem Mosquito



57



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 36 : Setelah diklem, sumber perdarahan dikat (ligasi) dengan menggunakan plain cut-gut atau chromic cut-gut no. 3.0 (000). Pengikatan dilakukan minimal 3 kali. Dalam keadaan basah, cut-gut akan mengembang, sehingga bila disimpul 2 kali dikhawatirkan simpul akan terbuka.



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



58



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 37 : Seluruh perdarahan telah dirawat. Dilakukan jahitan kendali pada jam 3 dan 9. Tali kendali dijepit dengan klem Pean lurus.



59



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 38 : Penjahitan frenulum dengan jahitan angka 8 (eight figure suture). Jahitan dimulai dari mukosa sebelah kanan frenulum ke kulit sebelah kiri rafe penis. Arah penjahitan sejajar dengan arah panah (miring). Penjahitan menggunakan benang plain cut-gut atau chromic cut-gut no.3-0 (000). Pada penjahitan ini, jarum harus ditusukkan dekat ke tepi kulit dan mukosa agar diperoleh jahitan yang rapat.



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



60



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 39 : Penjahitan frenulum. Jahitan frenulum diteruskan dari kulit di sebelah kanan rafe penis (lihat anatomi), ke mukosa sebelah kiri frenulum. Jahitan sekarang siap untuk disimpul.



61



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 40 : Jahitan frenulum disimpulkan. Bila terdapat kesenjangan (gap), maka benang jangan disimpulkan dahulu, tetapi diteruskan menjahit tepi kulit dan mukosa yang belum rapat. Kemudian benang diklem dan dipergunakan sebagai jahitan kendali.



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



62



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 41 : Dilakukan penjahitan di antara kulit – mukosa antara tali-tali kendali pada jam 3, 6, 9, dan 12. Benang disimpulkan 3 kali, kemudian disisakan sekitar 0,5 cm dari simpul. Setelah semua penjahitan selesai, tali kendali juga dipotong pendek (sekitar 0,5 cm).



63



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 42 : Tepi luka dibubuhi antiseptik (betadine dan sebagainya)



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



64



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 43 : Penis dibalut dengan kain kasa steril, lalu diplester. Plester tidak boleh terlalu ketat, karena jika penis ereksi akan terasa sakit.



65



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



5. METODE OPERASI MODIFIKASI Metode ini sebenarnya adalah modifikasi antara dorsumsisi dan tehnik klasik. Hal ini bisa dipakai untuk menanggulangi keterbatasan alat atau set bedah minor yang dimiliki. Urutan-urutan tehniknya adalah sebagai berikut : i. Prepusium dijepit pada jam 6 dan jam 12. Dimana jepitan atau klem pada jam 12 ini lebih panjang sampai kurang lebih 1 cm dari korona glandis dengan memakai klem yang lebih panjang dari klem yang sebelumnya. ii. Prepusium diinsisi sejajar dengan frenulum pada sebelah kanan dan kirinya, selanjutnya insisi dilakukan mengelilingi korona glandis iii. Perdarahan dirawat. iv. Penjahitan frenulum-kulit dengan jahitan berbentuk angka 8. v. Penjahitan mukosa-kulit di sekeliling penis.



A



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



B



66



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



C



D



E Gambar 44 : A – E Tahapan Operasi Tehnik Modifikasi



67



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



Gambar 45 : Tahap Akhir Sirkumsisi; A. Hemostasis dan penjahitan frenulum penis, B. Penjahitan tepi-tepi luka, C dan D. Hasil akhir sirkumsisi



KOMPLIKASI Sirkumsisi yang dilakukan dengan benar dan perawatan hemostasis yang cermat, hamper tidak menimbulkan penyulit. Secara umum penyulit yang terjadi pada tindakan ini rata-rata adalah 0,2 – 0,5 %, yang



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



68



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



terdiri atas : (1). Perdarahan (0,1-35 %), (2) infeksi (0,4 %), (3) pengangkatan kulit penis tidak adekuat, (4) terjadinya amputasi glans penis, (5) timbulnya fistula urethrokutan, dan (6) nekrosis penis. Sirkumsisi yang tergesa-gesa dan tidak memperhatikan perdarahan yang masih berlangsung menyebabkan perdarahan pasca sirkumsisi. Perdarahan terutama pada arteri frenulum yang ada di sebelah ventral penis. Sterilitas yang kurang baik pada saat sirkumsisi dan higiene pasca sirkumsisi yang tidak terjaga menyebabkan infeksi luka operasi. Terjadinya nekrosis penis disebabkan iskemia yang karena infeksi, pemakainan campuran anestesi dengan konsentrasi adrenalin yang terlalu tinggi, dan kain pembungkus atau perban yang terlalu ketat. Di Negara Turki dilaporkan oleh Odzemir (1997) bahwa penyulit akibat sirkumsisi 5 % disebabkan oleh dokter, 10 % oleh tenaga kesehatan selain dokter, dan 85 % dikerjakan oleh tukang sunat tradisional.



MANAJEMEN PASCA SIRKUMSISI Beberapa hal yang diperhatikan paska sirkumsisi. Perdarahan seharusnya segera berhenti. Bila perdarahan masih terus berlangsung, pastikan ke dokter bahwa hanya proses alamiah dari pembekuan (pembentukan trombin-net) darah. Kadang keluar cairan tapi relatif bening, bukan lagi merah. Bila terjadi pembengkakan berlebihan. Kadang terbentuk cairan jaringan di bekas luka, namun secara alamiah ini akan diserap tubuh. Bila terjadi bendungan cairan besar, konsultasikan ke dokter. Bila anak mengeluh nyeri sangat yang tidak bisa diatasi dengan pemberian analgetik, konsultasikan ke dokter. Mungkin terjadi masih ada pembuluh darah yang belum terligasi dengan sempurna, sehingga terjadi perdarahan di dalam dan menimbulkan nyeri. Berikut ini adalah penatalaksanaan yang lengkap terhadap pasien yang sudah disirkumsisi.



69



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



1. MEDIKAMENTOSA a. Antibiotika Bila operator telah bekerja menurut prinsip asepsis dan antisepsis, maka sebenamya tidak diperlukan pemberian antibiotika. Pemberian antibiotika hanya bersifat pencegahan dan pada keadaan tertentu bersifat penyembuhan. Dapat diberikan antibiotika berspektrum luas seperti tetrasiklin, ampisilin, amoksisilin dan sebagainya demean dosis yang memadai. Antibiotika diberikan dalam satu aturan pengobatan. Berikut perhitungan dosis antibiotika. • Dewasa : 3 x 500 mg/hari • Anak-anak : 10 mg/kg BB/hari Usia 2 – 10 tahun : 3 x 125-250 mg/hari Usia < 2 tahun : 3 x 62,5-125 mg/hari • Atau menggunakan rumus : 1) YOUNG untuk anak usia 1-12 tahun Dosis Anak : n / (n + 12) x dosis dewasa. n = umur anak (th) 2) FRIED untuk anak usia < 1 tahun Dosis Bayi : m / 150 x dosis dewasa m = umur bayi (bulan)



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



70



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



b. Obat analgetika dan anti inflamasi Karena penis merupakan daerah sensitif, maka pada sirkumsisi penderita akan merasa nyeri. Pemberian analgetika dilakukan pada hari pertama dan kedua, terutama pada pagi hari. Dapat diberikan analgetik non narkotik, misalnya antalgin.® asam mefenamat (Ponstan®), asam asetikalisilat (Aspirin) dan sebagainya. Asam Mefenamat : Dewasa = 3 x 500 mg/hari Anak-anak = 6,5 mg/kgBB/hari Paracetamol : Dewasa = 500-1000 mg/dosis, 4-6 kali, Maks : 4000 mg/hari. Anak –anak = 10 mg/kgBB/dosis. Maks : 500 mg/dosis Asetosal (Aspirin) : Dewasa : 500-1000 mg/dosis, 4-6 kali, PC Anak-anak : 15-25 mg/kgBB/dosis, 4-6 kali, PC c. Anti inflamasi Bila diperliikan dapat diberikan anti radang (anti mflamasi), seperti serapeptase (Danzen®), pankreatin + proktase (Proctase )/ tripsin + kimotripsin (Chymomed®), dan sebagainya. Dikatakan pula bahwa obat-obat ini meninekatkan daya kerja antibiotika.



71



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



d. Roboransia Dapat diberikan vitamin seperti vitamin B kompleks ditambah vitamin C dosis tinggi untuk membantu penyembuhan. Vitamin B kompleks diberikan sebagai terapi tambahan karena bakteri penghasil vitamin B kompleks di dalam usus besar terbunuh oleh antibiotika. Multivitamin : 3 X 1 Tab. Vit. B Komplek : Dewasa : 3 x 1 tab. Anak- anak : 3 x 0,5 – 1 tab. 2. PENANGGULANGAN KOMPLIKASI a. Nyeri Komplikasi tersering, obati dengan anti nyeri. Menipakan komplikasi yang paling sering dikeluhkan pasien dan sangat mengganggu. Sebaiknya sebelum sirkumsisi dilakukan, penderita rriinum analgetika terlebih dahulu. Dengan demikian, pada saat tindakan sirkumsisi selesai, obat diharapkan telah mulai bekerja. Bila penderita merasa sakit sekali, dapat diberikan analgetika non narkotik per injeksi, seperti injeksi xylomidon dan sebagainya. b. Edema atau Bengkak Terjadi pada hari kedua dan seterusnya. Bila pembalut terlalu ketat dan terjadi edema, longgarkan balutan. Biasanya edema mulai mereda pada hari ke 5. Yakinkan penderita dan keluarganya bahwa



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



72



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



c.



d. e.



f.



edema tersebut tidak membahayakan dan biasa terjadi, agar penderita dan keluarga tidak cemas. Terjadi pada hari kedua dan seterusnya. Bila pembalut terlalu ketat dan terjadi edema, longgarkan balutan. Biasanya edema mereda mulai pada hari ke 5. Yakinkan penderita/keluarganya bahwa edema tersebut tidak membahayakan dan biasa terjadi, karena penderita/keluarganya merasa cemas. Perdarahan Bila banyak dan menetes keluar, sumber perdarahan harus dicari, bila perlu dijahit ulang. Bila hanya meliputi balutan saja tidak apa-apa, sebaiknya ganti pembalut. Bila hanya meliputi balutan tidak apaapa, tetapi sebaiknya balutan diganti bila basah, karena darah adalah media yang baik untuk pertumbuhan kuman. Bila perdarahan banyak dan menetes ke luar, maka Sumber perdarahan hams dicari, bila perlu penjahitan di buka kembali. Bila perlu dapat diberikan obat hemostatik seperti karbazokrom (Adona®) atau asam traneksamat (Transamine ) dan sebagainya Hematoma kecil Tidak apa-apa karena akan diserap kembali oleh tubuh. Hematoma besar Bila terjadi saat proses sirkumsisi berlangsung sebaiknya di drainase. Karena akan memperlambat penyembuhan. Bila terjadi saat melakukan sirkumsisi, sebaiknva hematoma tersebut dikeluarkan. Hernatoma yang besar amemperlambat penyembuhan. Pengobatan dengan anti inflamasi sekaligus mfimba mempercepat penyerapan hematoma. Infeksi Tanda-tandanya : penis merah, bengkak, nyeri dan terdapat nanah, dan bila berat penderita bisa demam. Obat yang diberikan dilanjutkan dan lokal dengan kompres betadine atau rivanol. Pengobatannya dengan memberikan antibiotika dan pengobatan simptomatis lainnya. Dapat



73



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



ditambahkan kompres pada penis dengan Betadine® atau rivanol. Setelah keadaan tenang dapat diberikan salep yang sesuai. g. Penyakit Peyronie Merupakan komplikasi lambat dari infeksi. Terjadi karena adanya jaringan fibrosis (parut) pada salah satu korpus kavernosum. Bila penis ereksi, maka penis akan miring ke arah yang sakit, dan terasa sangat nyeri. Pengobatannya sukar, antara lain dapat dicoba pobatan radiasi, pemberian vitamin E dosis tinggi, operasi menghilangkan jaringan parut, tetapi hasilnya tidak memuaskan. 3. PEMBALUT Bila tidak ada penyulit maka pembalut diganti setiap tiga hari. Penggantian pembalut harus dikerjakan dengan prinsip steril. Bila balutan basah, misal oleh darah, maka harus diganti dengan segera. Balutan tidak boleh terlalu ketat atau terlalu longgar. Bila tidak ada penyulit, maka pembalut diganti setia tiga hari. Penggantian pembalut harus dikerjakan secar steril. Bila balutan basah, misalnya oleh darah, maka haru diganti dengan segera. Balutan tidak boleh terlalu ketc atau terlalu longgar. Pada pembalut dapat dibubuhi antic»iotika, antiseptik, atau digunakan kasa khusus mengandung antibiotika (Sofratulle® dan sebagainya). 4. LAIN-LAIN a. Makanan Tidak ada pantangan. Nasehati agar lebih banyak mengkonsumsi yang banyak mengandung protein. Tidak ada pantangan nnakanan. Berikan nasehat kepada penderita untuk makan makanan yang kaya protein untuk mempercepat penyembuhan. Hal-hal yang berhubungan dengan makanan dijelaskan



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



74



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



pula, misalnya jangan makan niakanan niengandung logam berat (misalnya susu) bila mendapatkan tetrasiklin, niinun^ ainpisilin pada saat perut kosong dan sebagainya. b. Hal Lain Penderita dapat mengenakan celana yang longgar dan tidak terlalu menekan penis. Untuk mencegah perdarahan atau kemungkinan terkena trauma. Sebaiknya penderita beristirahat pada hari pertama, selanjutnya boleh bergerak seperti biasa. Penis tidak boleh dibasahi hingga luka kering dan balutan dilepaskan.



75



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



DAFTAR PUSTAKA 1. Karakata, S dan Bachsinar, B. 1995; Sirkumsisi, Medan. 2. Bailey, H. 1973; Demonstrations of Physical Signs in Clircal Surgery, 15th. Ed., Hazell, Watson & Viney Lt Aylesbury. 3. Davis, L.; Textbook of Surgery, 9th. Ed., W.B. Sauders Company, Philadelphia, 1969. 4. Junadi, P., dkk. 1982; Kapita Selekta Kedokteran, Ed. Media Aesculapius, FK-UI, Jakarta. 5. Purnomo, B. B,. 2003. Kateterisasi dan sirkumsisi. Dalam buku Dasar-dasar Urologi. Edisi kedua. CV. Sagung Seto. Jakarta. 6. Hafidzin, M. N; 2005. Nilai-Nilai Pendidikan Dalam Khitan Laki-Laki Dan Implementasinya Dalam Pendidikan Anak. Semarang. 7. Anonim. 2007. Circumcision. http://en.wikipedia.org/wiki/Circumcision" Akses : Agustus 2007 8. Pdpersi. 2003. Kebijakan Departemen Kesehatan Terhadap Medikalisasi Sunat perempuan. http://PDPERSI.CO.ID. Akses : 13 Maret 2007 9. Wrana, P. (1939). "Historical review: Circumcision". Archives of Pediatrics 56: 385–392. as quoted in: Zoske, Joseph (Winter 1998). "Male Circumcision: A Gender Perspective". Journal of Men’s Studies 6 (2): 189–208. Retrieved on 2006-06-14. 10. Gollaher, David L. (February 2000). Circumcision: a history of the world’s most controversial surgery. New York, NY: Basic Books, 53–72. ISBN 978-0-465-04397-2 LCCN 99-40015. 11. Beidelman, T. (1987). "CIRCUMCISION". The Encyclopedia of religion Volume 3. Ed. Mircea Eliade. New York, NY: Macmillan Publishers. 511–514. LCCN 86-5432 ISBN 978-0-02-909480-8. Retrieved on 200610-03.



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



76



KETERAMPILAN MEDIK : Sirkumsisi



12. Ku, J.H.; M.E. Kim, N.K. Lee, and Y.H. Park (2003). "Circumcision practice patterns in South Korea: community based survey" (PDF). Sexually Transmitted Infections 79 (1): 65–67. DOI:10.1136/sti.79.1.65. PMID 12576619. Retrieved on 2006-10-03. 13. Xu, F, L Markowitz, M Sternberg, and S Aral (2006). "Prevalence of circumcision in men in the United States: data from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 1999-2002". XVI International AIDS Conference. Retrieved on 2006-09-21. 14. Lee, R.B. (2005). "Circumcision practice in the Philippines: community based study" (PDF). Sexually Transmitted Infections 81 (1): 91. DOI:10.1136/sti.2004.009993. PMID 15681733. Retrieved on 2006-1003. 15. Milos, Marilyn Fayre; Donna Macris (March-April 1992). "Circumcision: A medical or a human rights issue?". Journal of Nurse-Midwifery 37 (2 S1): S87–S96. DOI:10.1016/0091-2182(92)90012-R. PMID 1573462. Retrieved on 2007-04-06. 16. Schoen, Edgar J (1997). "Benefits of newborn circumcision: is Europe ignoring medical evidence?" ((free registration required)). Archives of Disease in Childhood 77 (3): 258-260. PMID 9370910. Retrieved on 2007-04-06.



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



77



KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi



PENUNTUN PRAKTEK KETERAMPILAN MEDIK



SIRKUMSISI Rohadi



TARGET KOMPETENSI Mahasiswa mampu melakukan demonstrasi sirkumsisi pada model/alat peraga.



KATEGORI KOMPETENSI (Level of Expected Ability) Kategori kemampuan tingkat 4, yaitu mampu melakukan secara mandiri.



TAHAPAN-TAHAPAN TINDAKAN SIRKUMSISI A. PERSIAPAN PASIEN (pasien disiapkan dan diberikan informed consent kepada pasien atau keluarganya), berikut adalah tindakan pada persiapan pasien : 1. Rambut di sekitar penis (pubis) dicukur. 2. Penis dan sekitarnya dibersihkan dengan air sabun. 3. Pada pasien anak-anak, sebelum tindakan, perlu diadakan pendekatan agar anak tidak cemas dan gelisah dan kadang kala berdasarkan pengalaman perlu diberikan analgetik baik secara suppositoria ataupun oral, dengan tujuan preventif terhadap rasa nyeri pasca operasi. 4. Periksa apakah pasien mempunyai riwayat alergi terhadap obat, penyakit terdahulu dan hal-hal lain yang dianggap perlu.



Laboratorium Keterampilan Medik



78



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi



B. PERSIAPAN OPERATOR (operator mempersiapkan diri, berikut adalah tindakan pada persiapan operator : 1. Operator memakai pakaian yang bersih, jika mungkin baju kamar bedah. 2. Mengenakan topi dan masker. 3. Mencuci tangan dengan antiseptik, seperti Savlon®, Hibiscrub , dan sebagainya. 4. Mengenakan sarung tangan steril. 5. Operator datang dari sebelah kiri pasien, sesuai dengan posisi operator pada operasi urologi. C. Mempersiapkan alat-alat dan perlengkapan yang akan digunakan dalam tindakan sirkumsisi) • Alat-alat bedah minor yang sebaiknya ada ketika akan melakukan tindakan sirkumsisi adalah sebagai berikut : 1. Pemegang jarum (neddle holder atau nalpuder) 1 buah 2. Klem mosquito lengkung 6 buah 3. Klem Pean lurus 4 buah 4. Kleam Halstead lengkung 2 buah 5. Klem Kocher lurus 1 buah 6. Pinset anatomis 1 buah 7. Pinset jaringan 1 buah 8. Gunting mayo lurus atau gunting Busch 1 buah 9. Gunting mayo lengkung 1 buah 10.Gunting benang 1 buah 11.Mata pisau no. 10 1 buah



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



79



KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi



12.Gagang pisau no. 3 1 buah 13.Jarum jahit untuk kulit 2 buah



Gambar 1 : Peralatan Sirkumsisi



•



Perlengkapan Anestesi : 1. Spuite 5 cc 1 buah 2. Spuite 3 cc 1 buah 3. Jarum infiltrasi, dapat juga menggunakan Abocath G 22 1 buah 4. Anestetik lokal : Prokain 2 % tanpa adrenalin atau Lidokain 2 % tanpa adrenalin



Laboratorium Keterampilan Medik



80



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi



Gambar 2 : Perlengkapan Anestesi



•



Perlengkapan Tambahan Yang Perlu Disiapkan : 1. Kain steril (duk steril) yang berlubang pada bagian tengah (untuk tempat penis) 1 buah. 2. Sarung tangan karet (handschoen) steril untuk operator dan asisten 2 pasang. 3. Kasa steril secukupnya. 4. Cairan antiseptik secukupnya. 5. Benang jahit yang berupa plain cat gut (cat gut polos) atau Chromic cat gut no. 2-0 (00) atau 3-0 (000) disediakan menurut kebutuhan.



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



81



KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi



D. Setelah semuanya lengkap, lakukan tindakan asepsis atau antisepsis berturut-turut dengan : 1. Antiseptik misalnya Betadine, kemudian dilanjutkan dengan tindakan yang kedua. 2. Etanol 70%. Kadang-kadang pada pencucian dengan etanol, pasien merasakan panas pada penis dan skrotum. 3. Kadangkala ada operator yang memberikan cream analgetik local seperti Lidonest (lidokain) cream (tujuannya untuk memberikan rasa kebal pada kulit anak pada tempat yang akan dianestesi lokal atau blok infiltrasi)



Gambar 2 : Tindakan Asepsis atau Antisepsis. Mula-mula antiseptik dioleskan pada kulit luar penis dilanjutkan pada kulit di sekitar penis, termasuk daerah pubis (regio pubica) dan skrotum serta lipat paha. Pengolesan dilakukan secara sentrifugal (melingkar dari tengah ke tepi), dengan penis sebagai pusat.



Laboratorium Keterampilan Medik



82



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi



Gambar 3 : Tindakan Asepsis atau Antisepsis. Setelah pengolesan dibagian luar merata, tangan kiri operator yang telah mengenakan sarung steril, memegang penis dan prepusium dibuka sehingga glans penis terlihat. Bagian dalam prepusium dan glans penis ini, kemudian diolesi dengan antiseptik. Setelah itu, antiseptik dibiarkan selama 2-3 menit, kemudian dicuci dengan alkohol 70 %. Arah pencucian sama seperti pada pengolesan antiseptic, secara sentrifugal.



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



83



KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi



E.



Setelah tindakan asepsis atau antiseptik, daerah sekitar penis ditutupi dengan kain steril atau duk yang berlubang di tengah untuk tempat penis.



Gambar 4 : Cara pemasangan Duk steril



Laboratorium Keterampilan Medik



84



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi



F.



Melakukan Tindakan anestei dengan cara kombinasi blok saraf dorsalis penis dan infiltrasi. Berikut ini adalah tahapan-tahapannya, sesuai dengan gambar : Tanda-tanda jarum telah berada pada posisi yang tepat : 1. Sensasi seperti menembus kertas. 2. Bila tabung suntik diangkat, penis ikut terangkat. 3. Bila anestetik disuntikkan, tidak terjadi edema; kecuali pada penis yang kecil.



Gambar 5 : Tindakan Anestesi, Blok Nervus Dorsalis Penis



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



85



KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi



Suntikan dilakukan pada pangkal penis, tegak lurus pada batang penis, sampai terasa menembus fascia Buck (sensasi seperti menembus kertas), kemudian jarum dimiringkan ke arah lateral, dilakukan aspirasi darah, bila tidak masuk ke pembuluh darah suntikkan 1 – 3 ml zat anestesi.



Gambar 6 : Tindakan Anestesi, Infiltrasi di Frenulum Prepucium



Penis dibalik, penyuntikan dilakukan pada bagian medioventral agak ke distal dari frenulum, menuju ke penis proksimal. Tusukkan jarum hingga pangkalnya tidak terlihat kemudian sambil mengeluarkan jarum, dilakukan penyuntikan zat anestesi 0,5 – 2 ml. Biasanya tidak diperlukan aspirasi.



Laboratorium Keterampilan Medik



86



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi



Gambar 7 : Tindakan Anestesi, Infiltrasi di Batang Penis



Bila setelah dilakukan blok nervus dorsalis penis dan infiltrasi frenulum, pasien masih merasakan sakit, dapat ditambahkan infiltrasi pada pangkal batang penis. Jarum disuntikkan dari bagian distal ke proksimal



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



87



KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi



secara subkutan, miring kearah dorsal dan ventral. Sambil mengeluarkan jarum, zat anestesi disuntikkan. Suntikan dilakukan di bagian kiri dan kanan. G. Pelepasan Perlengkapan Prepucium, ada dua cara yang bisa dipilih : 1. Melepaskan perlekatan prepucium dengan klem. Kadang-kadang bagian dalam prepusium (mukosa) melekat dengan permukaan glans penis. Perlekatan ini dapat sedikit, dan dapat pula luas (meliputi hamper seluruh permukaan glans penis). Lepaskan perlekatan ini dengan klem mosquito atau kasa. Perlekatan dengan klem, tidak boleh dipaksakan, sebab glans penis dapat robek. Bekas perlekatan kemudian diolesi dengan antiseptik lysol, betadine, dan sebagainya). Seringkali setelah perlekatan dilepaskan, dijumpai smegma.



Gambar 8 : Melepaskan perlekatan prepucium dengan klem



Laboratorium Keterampilan Medik



88



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi



2. Melepaskan perlekatan prepucium dengan kasa. Cara ini lebih baik karena kemungkinan melukai penis lebih kecil dibandingkan dengan klem. Tetapi bagi yang belum berpengalaman, cara ini terasa lebih sulit dibandingkan dengan menggunakan klem.



Gambar 9 : Melepaskan perlekatan prepucium dengan kasa



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



89



KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi



H. Mulai melakukan Sirkumsisi sesuai dengan tehnik yang dipilih, ada 4 tehnik yang bisa menjadi pilihan yaitu : a. METODE DISEKSI PREPUCIUM ATAU TEHNIK SLEEVE Prepucium diretraksi ke proksimal kemudian dibuat dua buah insisi yang masing-masing melingkar dan saling sejajar pada kulit prepucium. Insisi pertama berada 1 cm dari sulkus koronarius dan yang kedua berada beberapa cm di sebelah proksimal dari insisi pertama. Kedua insisi dihubungkan dengan insisi longitudinal, selanjutnya kulit prepucium dipisahkan dari jaringan subkutan hingga terlepas (gambar)



Laboratorium Keterampilan Medik



90



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi



Gambar 10 : Tehnik diseksi prepucium atau tehnik sleeve



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



91



KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi



b. METODE OPERASI KLASIK (GUILLOTINE) • Berikut ini adalah tahapan-tahapan tehnik operasi klasik (guillotine) : 1. Prepusium dijepit pada jam 6 dan 12. 2.Klem melintang dipasang pada prepusium, secara melintang dari sumbu panjang penis. Arah klem miring dengan melebihkan bagian yang sejajar frenulum. 3. Prepusium di bagian proksimal atau distal dari klem melintang diinsisi. 4. Perdarahan dirawat. 5. Penjahitan frenulum-kulit dengan jahitan berbentuk angka 8. 6. Penjahitan mukosa-kulit di sekeliling penis. • Pada operasi klasik perlu diperhatikan : 1. Jepitan pada prepusium harus mengarah ke mukosa untuk mencegah mukosa berlebihan. 2. Klem melintang dipasang sedemikian rupa sehingga masih terdapat jarak longgar antara bagian proksimal klem dengan glans penis. 3. Klem melintang dalam posisi miring dengan melebilian bagian sejajar frenulum, untuk mencegah frenulum terpotong secara berlebihan. 4. Ikatlah perdarahan dan jahitan mukosa-kulit sama seperti cara dorsumsisi.



Laboratorium Keterampilan Medik



92



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi



Gambar 11. Tehnik Operasi Klasik berturut-turut



a. Klem dipasang pada posisi jam 6 dan 12, insisi prepusium dilakukan melintang dan miring dengan melebihkan bagian sejajar frenulum. b. Bila mukosa berlebihan, maka kelebihan tersebut di insisi. c. Setelah perdarahan dirawat, mukosa-kulit dijahit di sekeliling penis. d. Keadaan penis setelah sirkumsisi dengan tehnik operasi klasik (guillotine)



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



93



KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi



c. METODE OPERASI DORSUMSISI • Berikut ini adalah tahapan-tahapan tehnik operasi Dorsumsisi : 1. Prepusium dijepit pada jain 11, 1 dan 6. 2. Prepusium diinsisi di antara jam 11 dan 1 ke arah sulkus koronarius glandis, sisakan mukosa-kuitt 2-3 mm dari bagian distal sulkus; pasanglah tali kendali. 3. Insisi melingkar ke kiri dan ke kanan sejajar sulkus. 4. Pada frenulum prepusium insisi dibuat agak meruncing (membentuk segi tiga). 5. Perdarahan dirawat. 6. Buatlah tali kendali pada jam 3 dan 9. 7. Lakukan penjahitan frenulum-kulit dengan jahitan berbentuk angka 8. 8. Lakukan penjahitan mukosa-kulit di sekeliling penis. • Pada dorsumsisi perlu diperhatikan : 1. Ukurlah mukosa-kulit pada potongan antara jam 11 dan 1 sebagai patokan pada insisi ke lateral. 2. Pada insisi ke lateral, kulit-mukosa tak boleh terlalu ditarik karena sisa mukosa dapat menjadi terlalu sedikit, yang akan mempersulit penjahitan. 3. Ikatan plain cat-gut atau chromic cut gut pada perawatan perdarahan dilakukan minimal tiga kali, untuk mencegah terlepasnya benang dari simpul. 4. Pada penjahitan keliling, jahitan harus serap, mungkin, tidak boleh terdapat tumpang-tindih.



Laboratorium Keterampilan Medik



94



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi



Gambar 12. Tehnik Dorsumsisi. Berturut-turut : A. Insisi prepusium di antara jam 11 dan 1 B. Tali kendali pada jam 12 C. Insisi ke kiri dan kanan sejajar sulkus D. Penjahitan pada frenulum E. Tali kendali pada jam 3, 9, dan 6, perdarahan dirawat F. Penjahitan mukosa-kulit di sekeliling penis



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



95



KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi



d. METODE OPERASI MODIFIKASI (METODE LOMBOK) Urutan-urutan tehniknya adalah sebagai berikut : 1. Prepusium dijepit pada jam 6 dan jam 12. Dimana jepitan atau klem pada jam 12 ini lebih panjang sampai kurang lebih 1 cm dari korona glandis dengan memakai klem yang lebih panjang dari klem yang sebelumnya. 2. Prepusium diinsisi sejajar dengan frenulum pada sebelah kanan dan kirinya, selanjutnya insisi dilakukan mengelilingi korona glandis 3. Perdarahan dirawat. 4. Penjahitan frenulum-kulit dengan jahitan berbentuk angka 8. 5. Penjahitan mukosa-kulit di sekeliling penis.



Laboratorium Keterampilan Medik



96



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi



A



B



C



D



E



Gambar 13 : Tahapan Operasi Tehnik Modifikasi



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



97



KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi



Gambar 14 : Tahap Akhir Sirkumsisi; A. Hemostasis dan penjahitan frenulum penis, B. Penjahitan tepi-tepi luka, C dan D. Hasil akhir sirkumsisi



Laboratorium Keterampilan Medik



98



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi



I. Tepi luka dibubuhi antiseptik dengan betadine



Gambar 15. Tepi luka dibubuhi dengan betadine



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



99



KETERAMPILAN MEDIK ¦ Sirkumsisi



J. Penis dibalut dengan kain kasa steril, lalu diplester. Plester tidak boleh terlalu ketat, karena jika penis ereksi akan terasa sakit.



Gambar 16. Penis dibalut dengan kain kasa steril, lalu diplester



Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM



100