Trauma Pada Anak [PDF]

Citation preview

1



TRAUMA PADA ANAK



I. PENDAHULUAN Prioritas dari penilaian dan penanganan cedera pada anak sama seperti pada dewasa, namun harus diingat bahwa karakteristik anatomis yang unik pada anak membutuhkan pertimbangan-pertimbangan khusus dalam penatalaksanaan secara keseluruhan.



A. Ukuran dan Bentuk Karena anak mempunyai masa tubuh yang lebih kecil, energi yang dipindahkan dari bagian kendaraan yang menabrak atau akibat jatuh menghasilkan kekuatan yang lebih besar pada setiap satuan daerah tubuh (energi yang lebih kuat akan dikirimkan pada tubuh yang kurang mengandung jaringan lemak dan jaringan ikat elastis dan dekat organ-organ dalam).



B. Rangka Pada anak, kalsifikasi belum lengkap, mempunyai banyak pusat-pusat pertumbuhan tulang yang bertumbuh akfif, serta lebih lentur. Karena itu kerusakan organ dalam dapat ditemukan tanpa adanya kerusakan tulang yang menutupinya (jarang terdapat fraktur iga pada anak-anak tetapi sering ditemukan kontusio paru pada trauma tumpul toraks). Organ dalaman toraks dapat mengalami cedera tanpa ditemukannya fraktur. Penemuan adanya fraktur iga pada anak mengesankan adanya suatu trauma dengan energi yang besar dan multipel (sehingga adanya cedera organ yang serius harus dicurigai).



C. Luas Permukaan Tubuh Ratio dari luas permukaan tubuh anak terhadap isi (volume) tubuh yang tertinggi adalah pada saat lahir dan berkurang sesuai dengan pertumbuhan anak (konsekuensinya adalah kehilangan energi panas merupakan faktor stres yang sangat bermakna pada anak). Kondisi hipotermia dapat terjadi dengan cepat dan merupakan penyulit dari penanganan penderita anak dengan hipotensi.



Created by dr. Doni Kurniawan



2



D. Status Psikologis Masalah penanganan psikologis dalam kasus anak yang mengalami cedera merupakan suatu tantangan yang bermakna. Pada usia yang sangat muda, ketidakstabilan emosional seringkali mengarah kepada kemunduran tingkah laku psikis bilamana terdapat rasa cemas, rasa sakit atau perasaan yang mengancam dalam lingkungan sekitar penderita tersebut. Kemampuan anak terbatas untuk berinteraksi dengan orang-orang yang tidak dikenal di tempat dan situasi yang asing baginya. Pembuatan anamesis dan pemeriksaan fisik, apalagi bila menyakitkan si anak adalah sangat sukar, sehingga untuk mendapatkan- hasil pemeriksaan yang baik seorang dokter yang menanganinya harus mengerti keadaan tersebut dan harus dapat membujuk serta menenangkan anak yang cedera itu. E. Efek Jangka Panjang Penelitian yang dilakukan membuktikan bahwa 60% dari anak dengan cedera multi organ (multi sistem) yang berat, mengalami gejala perubahan kepribadian pada 1 tahun pertama sejak keluar dari Rumah Sakit dan 50% mengalami kecacatan fisik dan mental (fungsi kognitif), demikian pula dengan kemunduran dalam hubungan sosial, afektif dan daya pikir serta kemampuan belajar. Trauma yang terjadi pada pusat pertumbuhan tulang akan berakibat pada kelainan pertumbuhan tulang yang bersangkutan. Bila terjadi cedera pada tulang paha, kemungkinan adanya ketidaksesuaian panjang kaki dapat terjadi dan menyebabkan kesukaran dalam berlari atau berjalan. Bilamana fraktur yang terjadi mengenai pusat pertumbuhan tulang vertebra torakalis kemungkinan dapat mengakibatkan scoliosis, kyphosis atau bahkan gibbus. Pada trauma tumpul yang mengakibatkan cedera masif pada limpa sering diperlukan tindakan splenectomy yang dapat mengakibatkan resiko jangka panjang terjadinya sepsis pasca splenectomy atau bahkan kematian.



F. Alat – alat "The Broselow Pedriatic Resuscitation Measuring Tape" adalah cara yang ideal untuk menentukan dosis obat, ukuran alat yang tepat dan secara cepat berdasarkan berat dan panjang badan.



Created by dr. Doni Kurniawan



3



II. AIRWAY (EVALUASI DAN PENANGANAN) "A" dari ABCDEs pada Initial Assessment anak sama seperti dewasa (pemeliharaan jalan napas yang baik dalam rangka mencukupi oksigenasi merupakan tujuan utama). Ketidak-mampuan dalam memperbaiki dan atau menjaga jalan napas yang baik dengan kegagalan oksigenasi dan ventilasi adalah penyebab utama yang tersering dari henti jantung cardiac arrest pada anak (oleh karena itu jalan napas pada anak merupakan prioritas utama).



A. Anatomi Makin kecil seorang anak, makin besar terdapatnya disproporsi antara ukuran tulang kepala dengan wajah (mengakibatkan daerah daya topang daerah belakang pharinx sebagai penyangga dibutuhkan lebih besar sesuai dengan kekuatan fleksi pasif dari tulang leher pada occiput yang relatif lebih besar). Sehingga jalan nafas anak dilindungi oleh posisi wajah yang agak mendongak, yaitu : sedikit kearah atas dan depan ("sniffing position" : posisi menghirup). Tindakan hati-hati untuk mempertahankan posisi ini pada saat melakukan proteksi maksimal terhadap tulang leher adalah sangat penting. Jaringan lunak didalam oropharynx bayi (ex : lidah, tonsil dll) adalah relatif lebih besar dibandingkan dengan rongga mulut (sehingga membuat visualisasi larynx lebih sukar). Larynx anak-anak di dalam leher terletak lebih tinggi dan lebih ke depan, demikian pula pita suara terletak agak lebih ke anterocaudal (saat intubasi, pita suara ini sering sukar terlihat bilamana kepala anak dalam posisi anatomis normal). Trachea bayi panjangya ±5 cm dan akan memanjang ±7 cm pada usia 18 bulan (kesalahan dalam memperkirakan panjang trachea ini dapat mengakibatkan intubasi kearah cabang utama bronchus kanan, ventilasi yang tidak adekuat dan atau terjadinya barotrauma pada cabang-cabang bronkus yang bersangkutan).



Created by dr. Doni Kurniawan



4



B. Penanganan Seorang anak dengan sumbatan jalan nafas yang tidak total ("partial obstruction"), tetapi masih dapat bernafas spontan., jalan nafas harus dioptimalkan dengan meletakkan kepala secara “sniffing position" dimana kepala anak digerakan ke arah depan atas. Jalan nafas juga dapat dibuka dengan "chin lift" atau "jaw thrust maneuver". Setelah rongga mulut dan oropharynx dibersihkan dari kotoran yang ada, baru diberikan oksigen. Bila penderita dalam keadaan tidak sadar, mempertahankan jalan nafas sebaiknya dilakukan secara mekanis. Sebelum dicoba tindakan untuk mempertahankan jalan nafas secara mekanis, penderita anak tersebut harus diberikan oksigen terlebih dahulu. 1. Oral Airway Hanya digunakan bila anak dalam keadaan tidak sadar, sebab bila masih sadar biasanya akan terjadi muntah. Tindakan pemasangan oral airway seperti kepada penderita dewasa (dimasukkan secara terbalik kemudian diputar 180° di dalam mulut) tidak dianjurkan penderita anak (karena dapat mengakibatkan trauma dan atau pendarahan dari struktur jaringan lunak oropharynx). Pemasangan alat ini sebaiknya dimasukkan langsung ke dalam oropharynx dengan hati-hati dan gentle dan bila diperlukan dapat dibantu dengan spatula lidah. 2. lntuhasi Orotracheal Diindikasikan untuk cedera anak dalam situasi yang bervariasi (ex : trauma kepala berat yang membutuhkan hyperventilasi, kondisi dimana tidak dapat dipertahankannya jalan nafas secara adekuat atau kondisi hypovolemik yang bermakna dimana diperlukan intervensi pembedahan). Merupakan cara yang paling aman untuk menjamin jalan nafas dan ventilasi anak. Tube udara tanpa balon dengan ukuran yang tepat harus digunakan pada anak (untuk mencegah terjadinya edema subglottic ulserasi dan disrupsi jalan nafas yang sangat rentan ini). Cincin krikoid pada jalan nafas anak merupakan daerah yang paling sempit sehingga menjadikannya sebagai membran atau penutup alamiah bagi tube endotracheal. Hal tersebut diatas membuat anak - anak di bawah umur 12 tahun jarang membutuhkan tube endotracheal yang memakai balon.



Created by dr. Doni Kurniawan



5



Tehnik sederhana untuk menentukan ukuran tube endotracheal bagi anak yang bersangkutan adalah sesuai dengan diameter jari kelingkingnya. Kebanyakan pusat trauma menggunakan protokol untuk intubasi emergensi yang dikenal sebagai "Rapid Sequence Intubation" (RSI), dimana harus diperhatikan dan dicatat mengenai berat badan, tanda-tanda vital (nadi dan tekanan darah) dan derajat kesadaran untuk memilih jalur "algorithm" mana yang akan dipilih sesuai protokol tersebut. Penderita yang memerlukan tindakan intubasi harus selalu dilakukan preoksigenisasi terlebih dahulu (harus diberi sulfas atropin untuk menjadikan atau memastikan denyut jantung tetap fungsi untuk menjamin "cardiac output" yang adekuat pada anak tersebut), selanjutnya diberikan sedasi sesuai dengan kondisi anak. Untuk yang tekanan darahnya normal diberikan thiopental dan yang menurun diberikan midazolam (antidotum spesifik untuk midazolam adalah flumazenil yang harus selalu tersedia). Setelah sedasi dilakukan tekanan pada krikoid untuk mencegah aspirasi gaster dan diikuti dengan pemberian paralitika ("Short-acting paralysis agent") seperti succinylcholine (succinylcholine mempunyai onset yang cepat dan durasi yang pendek serta merupakan obat terpilih yang cukup aman), bila diperlukan periode paralisa yang lebih lama (ex : diperlukan pemeriksaan CT scan), dan untuk evaluasi lebih lanjut dapat diberikan Vecuronium. Setelah tube endotracheal terpasang posisinya harus diperiksa, tekanan krikoid baru dilepaskan bila posisi tube diyakini baik. Bilamana pemasangan tube endotracheal tak dapat dilakukan, setelah diberikan paralitika, penderita harus diherikan ventilasi dengan ambu ("bag-valvemaskdevice") sampai jalan nafas definitif telah dilakukan. Intubasi Orotacheal dengan mobilisasi dan proteksi terhadap tulang leher adalah metoda yang sangat dianjurkan untuk memperoleh jalan nafas yang terkontrol. Intubasi Nasotracheal tidak boleh dilakukan pada anak-anak dibawah umur 12 tahun karena tindakan ini dilakukan secara membuta ("blind passage") melalui rute bersudut sempit dan nasopharynx kearah anterosuperior glottis yang cukup sulit, sehingga mempunyai resiko menembus kearah cranial ("false route") atau kerusakan jaringan lunak nasopharyngeal. . Setelah glotis terbuka, tube endotracheal diletakkan pada jarak 2-3 cm di bawah pita suara. Auskultasi dilakukan pada kedua hemitoraks di daerah axilla untuk meyakinkan tube telah terletak pada posisi yang tepat dan kedua sisi dada (paru) mendapat ventilasi yang adekuat (tidak masuk ke cabang utama brochus kanan). Bila meragukan dapat dilakukan pemeriksaan rontgen foto dada untuk meyakinkan posisi tube. Harus diingat bahwa setiap pergerakan kepala dapat mengakibatkan pemutaran



Created by dr. Doni Kurniawan



6



posisi tube endotracheal. Suara pernafasan harus selalu dievaluasi secara periodik untuk meyakinkan bahwa tube tetap dalam posisi yang sempurna dan untuk identifikasi kemungkinan adanya disfungsi ventilasi.



3. Krikotiroidotomi Tindakan krikotiroidotomi dengan pembedahan (surgical krikotiroidotomi) hanya dapat dilakukan dengan aman pada anakanak diatas umur 11 tahun.. Bilamana akses jalan nafas tidak dapat dilakukan dengan ambu (bagvalve-mask) atau dengan intubasi orotracheal maka metoda terpilih adalah krikotiroidotomi dengan jarum (Needle jet insufjlation), walaupun demikian insuflasi ini bersifat temporer karena tidak~memberikan ventilasi yang adekuat serta dapat menimbulkan hypercarbia yang progresif.



Created by dr. Doni Kurniawan



7



algoritme 1 RAPID SEQUENCE INTUBATION (RSI) Pra-oksigenasi | Atropine sulfate 0.1-0.5 mg | Sedasi | Hipovolemia Midazolan HCL 0.1 mg/kg (maksimum 5 mg)



Normovolemia Thiopental sodium 4-5 mg/kg |



Tekanan krikoid | Paralisis Succinylcholine chloride < 10 kg: 2 mg/kg >10 kg: 1 mg/kg | Intubasi, periksa posisi tube Lepas tekanan krikoid * Diberikan sesuai dengan penilaian klinis dan tingkat keterampilan



Created by dr. Doni Kurniawan



8



III. PERNAFASAN/BREATHING (EVALUASI DAN PENANGANAN) A. Pernafasan dan Ventilasi Bayi mempunyai frekuensi 40 sampai 60 kali per menit sedangkan pada anak yang lebih besar sekitar 20 kali per menit. Tidal Volumes bervariasi dari 710mL/kg untuk bayi dan anak. Hipoventilasi adalah penyebab tersering dari "cardiac arrest" pada anak. Walaupun demikian sebelum terjadi "cardiac arrest", hypoventilasi menyebabkan respirasi asidosis yang merupakan kelainan keseimbangan asam basa tersering yang terjadi selama resusitasi pada penderita trauma anak. Dengan ventilasi dan perfusi yang adekuat, penderita anak akan mempunyai kemampuan untuk mempertahankan PH yang relatif normal. Perhatian : Ventilasi dan perfusi yang tidak adekuat pada saat pemberian sodium bicarbonat sebagai usaha untuk koreksi asidosis, malahan berakibat hypercarbia serta memperburuk asidosis.



B. Tube Torakostomi Cedera-cedera yang mengakibatkan robekan pleura seperti (ex : hematorak, pneumotorak ataupun kombinasi keduanya), pada awal ataupun dewasa mempunyai kosekwensi fisiologis yang sama (cedera tersebut ditangani dengan tindakan dekompresi pleura). Chest tube yang dipakai adalah yang ukurannya kecil dan dimasukan ke dalam rongga dada dengan membuat lubang saluran setelah dilakukan insisi terlebih dahulu di atas iga yang bersangkutan (lokasi insersi chest tube sama seperti pada dewasa yaitu pada ruang antar iga kelima di anterior dari garis midaksila).



Created by dr. Doni Kurniawan



9



IV. SIRKULASI DAN SYOK (EVALUASI DAN PENANGANAN) A. Pengenalan Denyut jantung yang cepat serta perfusi kulit yang buruk kadang-kadang merupakan satu-satunya tanda untuk mengetahui dengan cepat adanya hipovolemik dimana diperlukan resusitasi dini dengan cairan kristaloid (adanya kehilangan 25% dari volume darah baru dapat memberikan tandatanda yang normal terjadinya syok). Respon utama kondisi hipovolernik pada anak adalah tachycardia (walau demikian harus diperhatikan kemungkinan lain bilamana monitoring hanya berdasarkan denyut jantung, karena tachycardia dapat pula diakibatkan oleh adanya rasa sakit, rasa takut dan stres psikis), penurunan tekanan nadi yang kurang dari 20 mm Hg, kulit basah, ekstremitas yang dingin dari pada tubuh dan penurunan tingkat kesadaran yang disertai penurunan respon rasa sakit. Penurunan tekanan darah dan tanda lain dari kekurangan perfusi jaringan adalah produksi urin, harus dimonitor secara ketat namun hal-hal tersebut biasanya timbul setelah adanya tachycardia, kulit basah (keingat dingin) dan penurunan tekanan nadi. Tekanan darah pada anak sistolik : 80 mm Hg ditambah (2 kali umur dalam tahun), sedangkan diastoliknya : dua pertiga dari tekanan sistolik. Hipotensi yang terjadi pada anak, menggambarkan keadaan syok yang yang tak terkompensasi sebagai akibat pendarahan yang hebat yang lebih dari 45% volume darah sirkulasi. Perubahan tachycardia menjadi bradycardia kadangkadang menyertai kondisi hipotensi ini dan perubahan ini dapat terjadi secara mendadak pada penderita bayi (perubahan fisiologis tersebut harus segera ditangani dengan pemberian infus yang segera baik kristaloid maupun darah).



Created by dr. Doni Kurniawan



10



B. Resusitasi Cairan Tujuan akhir resusitasi cairan pada anak adalah dengan secepatnya mengganti volume sirkulasi (volume darah seorang anak diperkirakan sekitar 80 mL/kg berat badan). Saat diduga syok terjadi maka bolus cairan kristaloid yang dihangatkan sebanyak 20 mL/kg berat badan segera diberikan (20 mL/kgberat badan bolus cairan initial ini bila dapat berada dalam rongga vaskuler akan menggantikan 25% dari volume darah anak). Oleh karena tujuannya adalah menggantikan kehilangan cairan intra vaskuler maka dapat dimungkinkan untuk pemberian tiga kali bolus 20 ML/kg berat badan atau total 60 mL/kg berat badan (untuk mencapai suatu penggantian 25% yang hilang, aturan 3 : 1 dapat pula diterapkan pada penderita anak sebagaimana pada penderita dewasa). Cara yang paling mudah dan cepat untuk menentukan berat badan anak dalam rangka perhitungan volume cairan dan obat adalah dengan "Broselow Pedriatic Resuscitation Measuring Tape" (alat ini dengan cepat dapat memberikan berat badan kira-kira penderita anak, frekuensi pernafasan, volume resusitasi cairan dan variasi-variasi dari dosis obat). Kondisi hemodinamik yang kembali normal, digambarkan dengan : 1. Penurunan frekuensi denyut jantung/nadi ( 20 mm Hg) 3. Warna kulit yang kembali normal 4. Kehangatan ekstremitas yang meningkat 5. Kesadaran dan sensasi yang jelas 6. Kenaikan tekanan darah sistolik (>80 mm Hg) 7. Produksi urine 1-2 mL/kg BB/jam (sesuai umur) Pada umumnya anak-anak mempunyai tiga respons terhadap resusitasi cairan (kebanyakan dapat distabilisasikan hanya dengan cairan kristaloid dan tidak memerlukan darah). Sebagian anak-anak bereaksi terhadap kristaloid serta transfusi darah, sisanya tidak bereaksi terhadap cairan kristaloid atau hanya berespons pada awal resusitasi saja dan selanjutnya memburuk lagi (kasus ini adalah kasus yang mudah untuk pemberian transfusi darah serta persiapan operasi).



Created by dr. Doni Kurniawan



11



C. Penggantian Darah Kegagalan untuk memperbaiki abnormalitas hemodinamic setelah bolus pertama cairan resusitasi diberikan, meningkatkan kecurigaan akan adanya pendarahan yang masih terus berlangsung (sehingga dibutuhkan pemberian bolus yang kedua atau bahkan ketiga secara cepat dan tepat disamping keterlibatan seorang ahli bedah yang hadir pada waktunya). Saat dimulai pemberian bolus cairan kristaloid ketiga atau kondisi si anak terlihat menurun, harus segera dipertimbangkan untuk pemberian donor darah (PRBCs) sesuai dengan golongan darahnya atau golongan O rhesus negatif sejumlah 10 mL/kg BB yang telah dihangatkan. D. Akses Vena Syok hipovolemik yang berat selalu terjadi sebagai akibat dari kerusakan organ-organ intra thorakal atau intra abdominal (akses vena sebaiknya dilakukan melalui rute vena perifer). Rute melalui vena femoralis communis sebaiknya sedapat mungkin dihindarkan pada bayi dan anak kecuali pada kondisi darurat (karena insidensi thrombosis vena yang tinggi dan kemungkinan terjadinya kerusakan ekstremitas akibat ischemik atau hal-hal lain yang dapat mengakibatkan gangguan pertumbuhan ekstremitas yang bersangkutan). Bila akses melalui kulit tidak berhasil, setelah dicoba dua kali harus segera dipertimbangkan untuk pemberian infus melalui tulang (intraosseous infusion) khususnya pada anak dibawah umur 6 tahun atau langsung melakukan tindakan penyayatan vena (venous cutdown). Lokasi-lokasi untuk akses vena pada anak : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Melalui kulit : vena perifer (dua kali percobaan pemasangan) Melalui Tulang (pada anak ≤ 6 tahun) Penyayatan vena (Vena Saphena pada pergelangan kaki) Vena Femoralis Vena Subclavia Vena Jugularis Eksternal (jangan digunakan bila terpasans servical collar) Vena Jugularis Internal



Created by dr. Doni Kurniawan



12



Indikasi untuk infus intraosseus hanya terbatas pada anak umur 6 tahun atau kurang, yaitu : akses vena tidak dapat dilakukan akibat sirkulasi yang kolaps (syok atau hipovolemik) atau percobaan pemasangan vena perifer yang gagal dilakukan berulang kali (dua kali). Komplikasi pemasangan infus intraosseus adalah cellulitis dan osteomyelitis (jarang). Lokasi yang baik untuk kanulasi intraosseous ini adalah daerah tibia proksimal dibawah tuberositas tibia (bilamana trauma terjadi pada daerah tibia, kanulasi dapat dilakukan pada femur distal). Kanulai intraosseus tidak boleh dilakukan dibagian distal dari daerah trauma atau patah.



E. Produksi Urine Pengeluaran urine untuk bayi baru lahir sampai dengan umur 1 tahun adalah 2 mL/kgBB/jam, anak-anak adalah 1.5 mL/kgBB/Jam, sedangkan anak yang lebih besar adalah 1 mL/kgBB/jam dan masa akil balig sama dengan dewasa adalah 0,5 mL/kgBB/jam. Urine merupakan metoda yang baik untuk mendeteksi keberhasilan resusitasi cairan (bila volume darah sirkulasi telah pulih kembali, produksi urine diharapkan telah kembali normal). Kateter urine sebaiknya dipasang untuk mengukur secara tepat jumlah produksi urine (kateter urine yang dilengkapi dengan balon tidak perlu dikembangkan pada anak dengan berat badan tidak lebih dari 15 kg).



F. Pengaturan Panas Adanya perbandingan yang besar dari luas permukaan tubuh terhadap masa tubuh pada anak, meningkatkan pertukaran panas sesuai dengan suhu lingkungan dan berefek langsung terhadap kemampuan anak untuk mengatur suhu dalam tubuh (core temperature). Kulit yang tipis serta kurangnya jaringan lemak bawah kulit pada anak berakibat lebih meningkatkan kehilangan panas (secara evaporasi) dan pengeluaran kalori tubuh. Kondisi hipotermia akan sangat mempengaruhi penderita trauma anak sehingga refrakter terhadap pengobatan, memperpanjang waktu koagulasi dan mempengaruhi fungsi susunan syaraf pusat.



Created by dr. Doni Kurniawan



13



tabel 1 RESPON SISTEMIK TERHADAP KEHILANGAN DARAH PADA PENDERITA ANAK Sistem Jantung



SSP



Kulit



Ginjal



Kehilangan Darah < 25% Denyut melemah, Frekuensi denyut naik Letargi,gelisah (irritable), bingung confused Dingin, lembab/basah



Produksi urine turun (minimal)



Kehilangan Darah 25%-45% Frekuensi denyut Naik (HR naik) Perubahan tingkat kesadaran, respons rasa sakit Berkuran Kebiruan, pengisian kapiler menurun, ekstremitas/akral din in Produksi urine minimal



Kehilangan Darah > 45% Hipotensi, tachycardia menjadi bradycardia Koma



Pucat, dingin



Produksi urine O



Pada kehilangan darah 25-45% akan ditemukan respon yang berkurang terhadap nyeri yang ditandai dengan berkurangnya rekasi penderita saat pemasangan kateter IV. tabel 2 FUNGSI-FUNGSI VITAL



Kelompok Umur



Berat badan (kg)



0-6 bulan Bayi Pra sekolah Remaja



3-6 12 16 35



Frek. Denyut Jantung Imenit 180-160 160 120 100



Tek. Darah mm Hg



Frekuensi Pemafasan kalilmenit



60-80 80 90 100



60 40 30 20



Produksi Urine ml/kgBB/ Jam _2 1.5 1 0.5



Pada saat pemberian 20 mL/kg berat badan yang ketiga sebaiknya dipertimbangkan penggunaan packed red blood cells (PRBCs).



Created by dr. Doni Kurniawan



14



Created by dr. Doni Kurniawan



15



IV. TRAUMA DADA Kejadian trauma dada pada anak kebanyakan adalah akibat trauma tumpul pada kecelakaan kendaraan bermotor (kondisi elastis dan lemahnya dinding dada anak memungkinkan transmisi kekuatan trauma dari tulang-tulang dada ke arah paru-paru dan mengakibatkan cedera jaringan paru-paru tersebut). Patah tulang iga pada anak adalah jarang, tetapi bila terdapat patah tulang iga berarti kekuatan yang dibutuhkan untuk mematahkan tulang tersebut lebih besar dari pada dewasa sehingga disimpulkan bahwa kekuatan trauma yang didapat adalah sangat besar (kondisi dinding dada seperti diatas menyebabkan frekuensi yang tinggi terjadinya kontusio paru pada anak). Cedera yang spesifik yang disebabkan trauma dada pada anak adalah identik dengan dewasa walaupun akibat-akibat yang ditimbulkannya terdapat sedikit perbedaan. Thoracotomy pada umumnya jarang diperlukan pada anak. Mobilitas dari struktur mediastinum membuat penderita anak lebih sensitif terhadap "tension pneumotoraks" dan "flail chest" (segmental). Kelenturan dinding dada meningkatkan frekuensi kontusio paru dari pendarahan intrapulmoner (parenchymal) dengan tanpa adanya bukti kejadian patah tulang. Ruptur diaphragma, transeksi aorta, robekan cabang tracheobronchial, "flail chest" dan kondisi jantung jarang ditemukan pada anak (bila hal-hal tersebut ditemukan tindakan penanganan sama seperti pada dewasa).



Created by dr. Doni Kurniawan



16



V. TRAUMA PERUT A. Penilaian Anamnesa dilakukan mengarah pada adanya rasa sakit pada perut yang bersangkutan dan sambil melakukan pemeriksaan. yang hati-hati terhadap tonus otot-otot perut. Palpasi yang menyakitkan pada abdomen harus dihindari untuk mencegah ketegangan otot volunter (voluntary muscle guarding) yang akan mengaburkan penilaian abdomen. Pemasangan tupe sonde lambung untuk dekompresi merupakan bagian dari fase resusitasi (pada bayi Intubasi orogastric lebih dianjurkan). Ketegangan dinding abdomen kadang-kadang berkurang setelah distensi lambung berkurang sehingga memungkinkan pemeriksaan yang lebih baik dan obyektif. Pemeriksaan abdomen pada penderita yang tak sadar tidak banyak berbeda pada anak maupun dewasa (dekompresi kandung kemih juga mempermudah penilaian abdomen).



B. Sarana Diagnostik 1. CT Scan CT Scan sangat berguna pada penilaian trauma abdomen dalam kondisi penderita anak hemodinamik normal atau stabil. Penderita trauma anak yang memerlukan CT Scan sebagai sarana diagnostik kadang-kadang membutuhkan sedasi sehingga penderita tak bergerak selama proses scaning berlangsung. Pemeriksaan CT Scan ini sebaiknya dengan cara "double contrast", atau "triple contrast".



2. Lavase peritoneal (diagnostic Peritoneal Lavage = DPL) DPL dilakukan untuk mendeteksi perdarahan intra abdomen pada keadaan hemodinamik anak tidak normal (sangat berguna pada anak yang akan segera dikirim kekamar operasi untuk tindakan bedah). Cairan ringer laktat yang dihangatkan 10 mL/kgBB (sampai dengan 1000 mL) dimasukan kedalam rongga peritoneum selama lebih dari 10 menit (karena dinding perut anak relatif lebih tipis dibanding dewasa, sehingga penetrasi kedalam rongga periteneum yang tidak hati-hati dapat



Created by dr. Doni Kurniawan



17



mengakibatkan cedera iatrogenik terhadap organ-organ intra abdomen sekalipun dilakukan secara tehnik terbuka). DPL mempunyai kegunaan hanya mendiagnosis adanya cedera dari organorgan intra peritoneal (organ-organ retroperitoneal tidak dapat dievaluasi dengan teknik ini). Interpretasi lavase yang prinsipnya adalah sama pada anak maupun dewasa (aspirasi cairan yang mengandung darah melalui insersi "kateter yang kurang dari 100.000 sel darah merah/mm3 pada lavase menunjukan penemuan yang positif). Indikasi yang mutlak untuk dilakukan laparotomi adalah bila ditemukan adanya leukositosis, feses, sisa-sisa makanan dan atau cairan empedu pada cairan lavase tersebut. 3. Ultrasonografi Pemakaian USG pada dewasa memberikan informasi akurat adanya perdarahan intra abdomen demikian pula hal yang sama dapat diharapkan pada anak. 4. Perbandingan antara CT Scan – USG - DPL Perangkat tambahan untuk evaluasi dan resusitasi pada penderita cedera anak adalah tergantung dari kemampuan untuk menormalisir hemodinamiknya pada saat pemeriksaan awal (Primary Survey). Setelah pemeriksaan pertama dan kedua (Secondary Survey) diselesaikan dan hemodinamik anak menjadi normal, abdomen yang bersangkutan dapat dievaluasi lebih lanjut dengan pemeriksaan CT Scan dengan kontras. Bila hemodinamik tidak normal dan operasi segera diperlukan (ex L operasi orthopaedi atau bedah syaraf) atau terdapat kondisi dimana diperlukan pengawasan yang ketat terus menerus atau pemeriksaan CT Scan diperkirakan akan memperlambat tindakan yang akan dilakukan, maka DPL atau USG merupakan sarana diagnostik yang berguna. Bila pada saat tindakan pengobatan atau tes diagnostik penderita ini mengalami penurunan keadaan umum, maka sumber perdarahan yang teridentifikasi harus segera dilakukan koreksi dengan pembedahan (DPL juga merupakan tehnik diagnostik yang berguna pada anak yang kondisi hemodinamiknya tidak dapat dinormalkan dimana segera dibutuhkan intervensi bedah untuk mengontrol pendarahan).



Created by dr. Doni Kurniawan



18



C. Penanganan Non Operatif Penanganan Konservatif secara selektif pada anak-anak dengan trauma tumpul abdomen dilakukan pada banyak pusat penanggulangan trauma.. Ditemukannya darah intraperitoneal pada CT Scan, DPL atau USG tidak mutlak harus dilakukan laparatomi (telah dibuktikan bahwa perdarahan yang berasal dari cedera limpa, hati dan ginjal pada umumnya dapat berhenti dengan sendirinya). Demikian pula pada DPL yang positif ditemukan darah saja, hal ini bukan merupakan keharusan untuk melakukan laparatomi pada anak (dimana kondisi hemodinamik yang semula tidak normal menjadi normal dengan resusitasi cairan). Bila kondisi hemodinamik tidak dapat dinormalisisr dan prosedur diagnostik yang dilakukan positif terdapat darah, maka laparatomi untuk menghentikan perdarahan merupakan indikasi. Bilamana keputusan tindakan konservatif telah dipilih sebagai pengobatan maka penderita harus ditangani pada fasilitas yang mempunyai kemampuan perawatan intensif anak dan di bawah pengawasan seorang spesialis bedah yang berpengalaman, pengawasan tanda-tanda vital yang ketat dan tersedianya kesiapan kamar operasi bila sewaktu-waktu diperlukan.



D. Cedera Organ (intra abdomen) yang spesifik Hematoma duodenum yang terjadi adalah sebagai akibat kombinasi dari tonus otot abdomen yang belum berkembang dan stang sepeda atau akibat hantaman siku anak tersebut di daerah kanan atas abdomen. Cedera semacam ini seringkali dapat ditangani tanpa operasi (konservatif) dengan pemasangan sonde lambung (nasogastric decompression) dan nutrisi parenteral (demikian pula dengan trauma tumpul pankreas dilakukan penanganan yang sama). Perforasi usus halus pada atau dekat Treitz lebih sering didapat pada anak dari pada dewasa, demikian pula dengan cedera mesenterium atau cedera avulsi usus halus. Cedera khusus ini seringkali didiagnosis terlambat sehubungan dengan gejala awal yang tidak jelas dan mempunyai potensi untuk terjadi perforasi kemudian (late perforation). Robekan kandung kemih pada anak ditemukan lebih banyak dari pada dewasa (karena kedangkalan pelvis anak). Trauma tajam/tembus atau (straddle injures) terjadi bila penderita anak jatuh diatas pagar atau kadang -kadang diakibatkan oleh cedera intra peritoneal karena jarak yang tipis antara peritoneum atau perineum. "Robekan organ berlumen intra abdomen (hollow viscus) diperlukan intervensi bedah yang segera". Anak-anak yang berkendaraan dan memakai ikat kursi (seat belt) yang hanya mempunyai dua titik fiksasi (lap belt) mempunyai resiko sendiri untuk Created by dr. Doni Kurniawan



19



terjadinya cedera usus (enteric disruption) khususnya bila mengalami mekanisme disrupsi flexi (Chance) patah tulang belakang bagian lumbal setiap penderita yang mengalami mekanisme trauma tersebut dan mendapat gejala klinis tersebut harus difikirkan adanya potensi mengalami cedera sistem gastrointestinal (sampai dapat dibuktikan bahwa cedera tidak ada). Limpa, hati dan ginjal anak yang mengalami trauma, seringkali mengalami cedera akibat benda tumpul. Walau demikian adalah jarang cedera organorgan tersebut memerlukan tindakan operatif (sesuai dengan kenyataan jarangnya pemberian tranfusi darah pada kondisi bilamana terjadi cedera pada organ-organ tersebut). Seringkali penderita trauma anak yang dibawa ke unit gawat darurat yang semula kondisi hemodinamiknya tidak normal, setelah dilakukan resusitasi cairan kristaloid ternyata hemodinamiknya kembali normal. Penderita anak tersebut harus dilakukan pemeriksaan lanjutan dengan CT Scan sebagai konfirmasi bilamana diagnosis menyatakan kemungkinan adanya cedera pada hati, limpa ataupun ginjal, dan harus segera dirawat serta ditempatkan pada ruang rawat intensif (ICU) untuk pengawasan yang ketat dan terus menerus.



Created by dr. Doni Kurniawan



20



VII. TRAUMA KEPALA Data yang didapat dari catatan trauma anak nasional (National Pedriatic Trauma Registry) mengemukakan bahwa pemahaman adanya interaksi antara susunan syaraf pusat dan cedera tengkorak luar (extracranial) menunjukkan bahwa hipotensi dan hipoksia akibat cedera yang bersangkutan mempunyai efek yang merugikan terhadap hasil penanganan dan cedera kepala. Otak pada anak secara anatomis agak berbeda dari dewasa (ukuran otak dua kali lebih besar pada enam bulan pertama kehidupan dan mencapai 80% ukuran otak dewasa pada usia 2 tahun dimana terdapat pengisian kandungan air pada otak seperti usia 2 tahun tersebut). Kelenturan saraf terjadi setelah lahir dan terdapat pembentukan pertemuan ujung-ujung syaraf (synaps) yang belum berkembang sempurna, pembentukan selubung myelin (belum sempurna) serta perubahanperubahan kimia syaraf dalam jumlah besar. Rongga subarachnoid relatif lebih kecil dan karenanya memberikan perlindungan yang kurang kepada otak akibat kemampuan/daya apung otak yang lebih kecil (sehingga benturan pada kepala seolah-olah merupakan bagian dari kerusakan struktur parenchymal).



A. Penilaian Perbedaan respon trauma kepala (pada anak dan dewasa) : 1. Hasil akhir dari penderita anak yang menderita trauma kepala berat adalah lebih baik dari pada penderita dewasa (walaupun demikian penyembuhan anak-anak umur kurang dari 3 tahun lebih buruk dari trauma yang sama pada anak yang lebih tua). Anak-anak pada umumnya rentan terhadap cedera otak sekunder yang dapat diakibatkan oleh adanya hipovolemik dengan penurunan perfusi otak, kekurangan oksigen (hipoksia), kejangkejang atau hiperterrni. Kombinasi dari hipovolemia dan hipoksia pada cedera otak adalah suatu hal yang sangat destruktif tetapi adanya hipotensi akibat hipovolemik merupakan faktor resiko tunggal yang paling buruk. Restorasi yang adekuat dan cepat agar volume sirkulasi darah kembali normal adalah suatu keharusan dan kondisi hipoksia harus dicegah. 2. Sekalipun jarang ditemukan, pada bayi dapat terjadi hipotensi dari perdarahan ke daerah subgaleal atau ruang epidural (hipovolemik akibat cedera intracranial terjadi karena adanya fontanela dan sutura cranial yang masih terbuka pada bayi). Pengobatan yang dilakukan adalah langsung menuju kearah restorasi volume normal (cukup) sebagaimana kehilangan darah yang mungkin terdapat pada bagian tubuh lain.



Created by dr. Doni Kurniawan



21



3. Anak yang lebih muda dengan fontanela yang masih terbuka sutura tengkorak yang masih dapat bergerak adalah lebih toleran terhadap lesi (masa) intracranial yang membesar (gejala-gejala dari pembesaran masa dapat tertutup sampai terjadi kondisi dekompensasi). Oleh karena itu seorang bayi yang tidak mengalami koma, tetapi terdapat penonjolan fontanela atau pelebaran (diastasis) sutura tengkorak, harus diperlakukan seperti penderita yang mengalami cedera berat. 4. Muntah-muntah dan bahkan amnesia sering terjadi setelah adanya trauma kepala pada anak-anak (belum tentu terjadi akibat tekanan tinggi intracranial). Walau demikian muntah yang terus menerus atau menjadi lebih sering harus diawasi dan dibutuhkan CT Scan (dekompensasi lambung penting karena dapat mencegah resiko aspirasi). 5. Kejang-kejang yang timbul segera setelah trauma kepala lebih sering terjadi pada anak-anak dan biasanya akan menghilang dengan sendirinya (self limiting). Aktifitas kejang yang berulang memerlukan pemeriksaan dengan CT Scanning. 6. Anak-anak cenderung memiliki lebih sedikit lesi fokal dibandingkan dewasa (tetapi pengisian tekanan intracranial terhadap pembengkakan cerebral adalah lebih sering). Pada anak "Lucid Interval" dapat memanjang dan tumbuhnya resusitasi yang segera dengan tujuan normalisasi volume daerah sirkulasi adalah hal yang utama. Beberapa ahli mempunyai kekhawatiran bahwa adanya restorasi volume sirkulasi darah justru menempatkan penderita anak pada resiko tinggi untuk menjadikan cedera kepala yang ada makin memburuk (the opposite is true). Kenyataan sebaliknya yang benar bila hipovolemik tidak segera dikoreksi dengan tepat, penyembuhan cedera kepala menjadi lebih buruk sebagai akibat dari adanya cedera otak sekunder. 7. The Glasgow Coma Scale (GCS) sangat berguna bilamana diaplikasikan pada kelompok umur anak. Walaupun demikian komponen skor "verbal" harus dimodifikasi untuk anak-anak kurang dari 4 tahun. 8. Karena seringkali terdapat perkembangan tekanan intracranial yang meninggi pada anak-anak, maka monitoring tekanan intracranial harus dilakukan secara dini pada saat resusitasi, bila ditemukan : a. Skor GCS ≤ 8 atau skor motorik 1-2 b. Cedera multipel yang membutuhkan resusitasi cairan masif, tindakan operasi toraks atau abdomen dengan tujuan penyelamatan jiwa (immediate live saving) atau bilamana stabilisasi dan penilaian penderita berlangsung lama.



Created by dr. Doni Kurniawan



22



9. Pemberian dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan dan telah dikonsultasikan dengan ahli bedah syaraf (obat yang seringkali dipakai pada anak dengan trauma kepala) : a. Phenobarbital 2 - 3 mg/kgBB b. Diazepam 0.25 mg/kg, IV pelan-pelan (bolus) c. Phenytoin 15 - 20 /kg BB diberikan 0.5 - 1.5mg/kg BB/menit sebagai dosis awal (loading dose), selanjutnya 4 - 7 mg/kg BB/hari sebagai dosis pemeliharaan. d. Manitol 0,5 - 1,0 g/kg (jarang diperlukan). Diuresis pada pemakaian menitol dan furosemide dapat memperburuk hipovolemia dan harus dibatasi penggunaannya pada resusitasi dini anak yang cedera kepala.



B. Penanganan Penanganan Diffuse axonal injury pada anak : 1. Penilaian diri dan penanganan ABCDs secara cepat 2. Penanganan bedah syaraf yang tepat sejak awal pengobatan 3. Penilaian bertahap yang tepat serta penanganan cedera otak dengan perhatian langsung terhadap pencegahan cedera otak sekunder (ex : hipoksia dan hipoperfusi). Intubasi endotracheal dini dengan oksigenisasi dan ventilasi yang cukup ditujukan untuk mencegah kerusakan progresif dari sistem saraf pusat. Pada anak yang tidak kooperatif dan atau anak dengan trauma kepala, percobaan untuk melakukan intubasi trachea melalui oral adalah sangat sukar dan akan meningkatkan tekanan intracranial. 4. Penilaian ulang untuk semua parameter harus sering dilakukan. tabel 4 SKOR VERBAL ANAK Respons Verbal - Kata-kata yang tepatsenyum kooperatif - Menangis (masih dapat dibujuk) - Menangis terus menerus (non kooperatif) - Sangat gelisah (Restless), agitasi - Tak ada Respons



Created by dr. Doni Kurniawan



Skor-V 5 4 3 2 1



23



VIII. CEDERA SYARAF SPINAL A. Perbedaan Anatomis 1. Ligamen antar spinal dan kapsul sendi, lebih fleksibel. 2. Corpus vertebra berbentuk baji di bagian anterior dan cenderung bergeser pada saat fleksi. 3. Sendi facet yang datar 4. Ukuran kepala anak relatif lebih besar dibandingkan dengan leher, sehingga (trauma yang diterima oleh leher relatif lebih besar dibanding dewasa).



B. Penilaian Radiologis "Pseudosubluxation" sekitar 40% anak-anak kurang dari 7 tahun menunjukkan ''pergeseran ke depan (anterior displacement) dari C-2 terhadap C-3 (20% anak-anak umur sampai dengan 16 tahun masih menunjukkan fenomena tersebut). Penemuan radiologis ini terlihat jarang pada C-3 terhadap C-4 yang lebih dari 3 mm dapat terlihat bila sendi-sendi tersebut diamati dengan manuver fleksi dan ekstensi. Bila subluksasi terlihat pada foto rontgent tulang leher sisi lateral, harus diyakini apakah ini merupakan pseudoluksasi atau cedera tulang leher. Pseudoluksasi tulang leher akan lebih jelas terlihat dengan fleksi tulang leher tersebut saat anak berbaring (supine) pada alas yang keras. Untuk mengkoreksi kelainan radiologis, letakan kepala anak pada posisi netral dengan membawa kepala ke depan pada posisi menghirup (sniffing position) dan segera ulangi pemotretan. Adanya cedera tulang leher biasanya dapat diidentifikasi dari penemuan pemeriksaan neurologis dan pada palpasi yang hati-hati (tulang leher belakang ditemukan daerah pembengkakan ringan atau suatu "step off deformity"). Adanya pertambahan jarak antara dens dan arcus anterior (anterior arch) dari C1 terdapat pada lebih kurang 20% anak yang lebih muda. Pusat-pusat pertumbuhan tulang dapat terlihat mirip seperti faktur synchrondrosis dari basilar odontoid terlihat pada umur 5 - 11 tahun. Pusat pertumbuhan prosesus spinosus tampak mirip faktur pada ujung (tip) prosesus spinosus.



Created by dr. Doni Kurniawan



24



Anak-anak lebih sering mengalami cedera syaraf spinal dengan tanpa kelainan radiologis (Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality = SCIWORA) dibandingkan dewasa (gambaran tulang belakang yang normal ditemukan sampai dua pertiga kasus anak-anak yang menderita cedera syaraf spinal). Karenanya bilamana cedera spinal dicurigai, berdasarkan anamesa maupun hasil pemeriksaan neurologis, gambaran radiologis tulang belakang yang normal tidak menyingkirkan cedera syaraf spinal yang significant. Bilamana terdapat keraguan dari integritas tulang leher, harus selalu dianggap terdapat cedera yang tidak stabil, pertahankan mobilisasi kepala dan leher anak. Cedera syaraf spinal pada anak-anak diperlukan sama sebagaimana cedera pada dewasa (methylprednisolone harus dipakai untuk cedera tumpul syaraf spinal dengan dosis sama seperti dewasa).



Created by dr. Doni Kurniawan



25



IX. TRAUMA MUSKULOSKELETAL Prioritas utama penanganan trauma skeletal pada anak dengan perhatian khusus adanya potensi cedera terhadap daerah lempeng pertumbuhan (growth plate). A. Anamnesis Pada anak yang lebih muda diagnosis radiologis untuk fraktur dan dislokasi adalah sukar (karena masih adanya daerah mineralisasi yang belum sempurna disekitar epifisis dan adanya lempeng pertumbuhan). Keterangan tentang besar, mekanisme dan waktu trauma memberikan korelasi yang lebih baik pada pemeriksaan fisik dan radiologis. Bukti radiologis adanya fraktur pada umur yang tidak sesuai harus menyadarkan seorang dokter mengenai kemungkinan adanya penyiksaan anak (child abuse)



B. Kehilangan Darah Perdarahan yang berhubungan dengan tulang panjang dan fraktur pelvis secara proporsional lebih besar dari pada dewasa. Bahkan seorang anak yang kecil dapat kehilangan darah 1-2 unit ke dalam jaringan otot paha dan terjadi ketidakstabilan hemodinamik sebagai akibat fraktur tulang paha (femur)



C. Pertimbangan khusus pada tulang rangka yang belum berkembang (immature skeleton) Pemanjangan tulang sebagai tulang bru sangat tergantung dari fisis (lempeng pertumbuhan) dekat permukaan sendi. Cedera atau gangguan pada daerah ini sebelum fisis selesai sebagai lempeng pertumbuhan (tertutup) punya potensi terjadi hambatan atau gangguan pertumbuhan normal ataupun perubahan pertumbuhan tulang dengan bentuk yang tidak normal (trauma yang keras pada daerah fisis yang sangat sukar diketahui secara radiologis, mempunyai prognosa yang buruk). Adanya tulang yang imatur dan elastis pada anak dapat mengakibatkan fraktur "greenstick fracture". Fraktur seperti ini adalah fraktur yang tidak total (incomplete) dengan angulasi yang dipertahankan oleh lapisan cortex tulang pada daerah konkaf torus atau fraktur "buckle" yang terlihat pada anak yang lebih kecil (memperlihatkan angulasi akibat dari impaksi cortex tulang dengan garis fraktur yang radiolusen). Fraktur supracondylar pada siku atau lutut mempunyai resiko tinggi terhadap cedera vascular seperti pada cedera terhadap lempeng pertumbuhan.



Created by dr. Doni Kurniawan



26



D. Prinsip lmobilisasi Pemasangan gips (splinting) yang sederhana pada anak biasanya selalu memadai sampai evaluasi orthopedic yang difinitif dilakukan. Tindakan yang dicoba pada reposisi fraktur untuk mengembalikan aliran darah sangat tepat bila diikuti dengan imobilisasi dan fiksasi sederhana atau dengan traksi pada kulit (skin traction).



Created by dr. Doni Kurniawan



27



X. PENYIKSAAN, KEKEJAMAN PADA ANAK Istilah sindroma penyiksaan pada anak (Abuse Child Syndrome) ditujukan pada semua anak yang diduga mengalami cedera yang disengaja sebagai akibat perlakuan kekerasan dari orang tua, pengasuh atau kerabatnya. Seorang dokter harus mencurigai adanya penyiksaan pada anak bila ditemukan : 1. Ketidak sesuaian antara riwayat kejadian dengan derajat cedera fisik. 2. Waktu interval yang terlalu lama dari sejak anak mendapat cedera sampai datang ke fasilitas medis. 3. Riwayat mendapat trauma berulang kali dan ditangani UGD yang berbeda. 4. Respons orang tua yang tidak acuh atau tidak mematuhi saran dokter (ex L meninggalkan anak di fasilitas UGD). 5. Riwayat terjadinya cedera yang berbeda antara orang tua atau pengasuh. pemeriksaan fisik (dicurigai terjadinya penyiksaan atau perlakuan kejam) : 1. Hematoma subdural multipel, khususnya bila disertai fraktur tengkorak yang lama ("non fresh fracture"). 2. Perdarahan retina. 3. Cedera/luka daerah tepi mulut ("perioral"). 4. Ruptur organ intra abdomen dengan tanpa bukti kuat adanya trauma tumpul yang besar. 5. Trauma daerah genital atau perianal. 6. Bukti-bukti cedera berulang adanya parut lama atau fraktur yang menyembuh pada radiologis. 7. Fraktur tulang panjang pada anak-anak dibawah umur 3 tahun. 8. Cedera yang tidak biasa atau aneh, seperti gigitan, luka bakar/rokok, jejas tali atau cemeti. 9. Luka bakar derajat 2-3 dengan batas tegas pada daerah yang tidak biasanya.



Created by dr. Doni Kurniawan



28



XI. PERMASALAHAN PADA CEDERA ANAK Keunikan anatomi dan karakteristik fisiologis pada anak, kadang-kadang mengakibatkan kesalahan (yang tidak disengaja) dalam penanganan penderitapenderita tersebut. Tube endotracheal yang kecil memungkinkan untuk terjadinya sumbatan akibat sekret yang kental (selain itu tube udara dengan tanpa balon dapat bergeser dari tempatnya terutama pada saat penderita dipindah-pindahkan atau selama transportasi). Kemampuan anak untuk kompensasi pada stadium awal kehilangan darah dapat menimbulkan kesan hemodinamik yang normal (sehingga mengakibatkan resusitasi cairan yang kurang adekuat serta keadaan yang cepat memburuk sehingga kadangkadang membingungkan). Diagnosis yang terlambat pada cedera usus atau organ intra abdomen lain sangat mungkin, terlebih-lebih bilamana keputusan untuk menangani cedera organ padat intra abdomen (ex : cedera hepar) adalah konservatif, sehingga penanganan cedera demikian pada penderita anak kurang disertai dengan antisipasi terhadap kemungkinankemungkinan yang ada, evaluasi yang berulang-ulang dan persiapan untuk intervensi bedah yang segera.



XII. RINGKASAN Pengenalan dan penanganan trauma anak, membutuhkan keterampilan yang sama seperti pada dewasa. Karakteristik unik (spesifik) penderita trauma anak : anatomi saluran nafas beserta penanganannya, kebutuhan .cairan, pengenalan adanya cedera susunan syaraf pusat sebagaimana cedera toraks dari abdomen, diagnosis fraktur anggota gerak dan pengenalan terhadap kemungkinan penyiksaan kekejaman pada anak. Adalah sangat penting bahwa pada anak dengan cedera multipel, termasuk cedera kepala secara cepat dan tepat mendapatkan resusitasi sehingga dapat mencegah adanya hipovolemik dan cedera otak sekunder. Keterlibatan penanganan secara dini seorang spesialis bedah umum atau spesialis bedah anak akan sangat bermanfaat pada penanganan cedera anak. Penanggulangan tanpa opersi (konservatif) pada cedera abdomen, harus dilakukan hanya oleh seorang ahli bedah di suatu fasilitas yang dilengkapi dengan semua sarana yang diperlukan untuk tindakan emergensi lebih lanjut.



Created by dr. Doni Kurniawan



29



Created by dr. Doni Kurniawan



30



tabel 5 PERLENGKAPAN PEDIATRIK



Usia, BB(kg) Prematur 3 kg



02 Mask Prematur Newborn



Airway/Breathing Oral BagAirway valve Infant Infant



Laryngoscope 0 Straight



0-6 bin 3,5 kg



Newborn



. Infant Small



Infant



1 Straight



6-12 bin 7 kg



Pediatric



Small



Pediatric



1 Straight



1-3 thn 10-12 kg



Pediatric



Small



Pediatric



1 Straight



4-7 thn 16-18 kg



Pediatric



Medium



Pediatric



8-10 thn 24-30 kg



Adult



Medium Large



Pediatric Adult



2 Straight/ curved 2-3 Straight/ curved



Created by dr. Doni Kurniawan



ET Tube 2,5-3,0 Tanpa cuff 3,0-3,5 Tanpa cuff 3,5-4,0 Tanpa cuff 4,0-4,5 Tanpa cuff 5,0-5,5 Tanpa cuff 5,5-6,5 cuffed



Stylet



Suction



Circulation Cuff IV tensimeter Cath Prematur 22Newborn gauge



Perlengkapan Tambahan NG Chest Kateter Tube Tube Urin 12 Fr 10-14 Fr 5 Fr Feeding



Newborn Infant



22gauge



12 Fr



12-18 Fr



5-8 Fr Feeding



Infant Child



22gauge



12 Fr



14-20 Fr



8 Fr



Small



G-collar



6 Fr



6-8 Fr



-



6 Fr



8 Fr



6 Fr



8-10 Fr



6 Fr



10 Fr



Child



20-22 gauge



12 Fr



14-24 Fr



10 Fr



Small



14 Fr



14 Fr



Child



20gauge



12 Fr



20-32 Fr



10-12 Fr



Small



14 Fr



14 Fr.



Child Adult



18-20 gauge



12 Fr



28-38 Fr



12 Fr



-



Medium