Tugas Edh [PDF]

Citation preview

TUGAS Epidural Hemorrhage (EDH)



Disusun oleh: Farmitalia Nisa Tristianti



122011101037



Aulia Suri Agung



122011101052



Nindhya Kharisma Putri



122011101097



Dokter Pembimbing : dr. Novan Krisno Adji, Sp.BS



Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya SMF Bedah di RSD dr.Soebandi Jember



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2017



2



DAFTAR ISI



HALAMAN JUDUL................................................................................................1 DAFTAR ISI............................................................................................................2 Pendahuluan.............................................................................................................3 Anatomi Kepala.......................................................................................................4 1. Scalp.................................................................................................................4 2. Tulang Tengkorak.............................................................................................6 3. Meningen..........................................................................................................7 Definisi Epidural Hematoma...................................................................................7 Etiologi.....................................................................................................................8 Epidemiologi............................................................................................................9 Patofisiologi.............................................................................................................9 Manifestasi Klinik....................................................................................................9 Diagnosis................................................................................................................10 Terapi.....................................................................................................................10 Prognosis................................................................................................................11 DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................12



3



PENDAHULUAN Cedera kepala berperan pada hampir separuh dari seluruh kematian akibat trauma. Di indonesia menurut survey kesehatan rumah tangga 1992 trauma merupakan sebab kematian nomor satu untuk usia 15-24 tahun, dengan perkiraan sebagian besar kematian tersebut berhubungan dengan cedera kepala, 70% penderita yang meninggal akibat trauma belum sempat mendapatkan perawatan rumah sakit. Penyebab cedera kepala terbanyak adalah akibat kecelakaan lalu lintas, yang kemudian disusul dengan dengan jatuh (terutama pada anak anak). Cedera kepala merupakan salah satu kasus yang paling sering dijumpai di ruang gawat darurat rumah sakit. Suatu rumah sakit yang melayani daerah berpenduduk sekitar 250.000 orang bisa menerima sampai 5000 kasus cedera kepala tiap tahun, ini merupakan 10% dari semua kasus yang datang. Di amerika serikat, kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000 kasus. Dari jumlah di atas, 10% penderita meninggal sebelum tiba di RS dan lebih dari 100.000 penderita menderita berbagai tingkat kecacatan akibat cedera kepala tersebut. Sebanyak 80% dari penderita yang sampai di rumah sakit dikelompokkan sebagai cedera kepala ringan, 10% cedera kepala sedang, dan 10% sisanya adalah cedera kepala berat. Lebih dari 100.000 penderita setiap tahunnya menderita berbagai tingkat kecacatan akibat cedera kepala. 1,2 Salah satu jenis perdarahan intrakranial yang paling sering terjadi adalah epidural hematom yang paling sering terjadi karena fraktur tulang tengkorak. Otak ditutupi oleh tulang tengkorak yang kaku dan keras. Otak juga di kelilingi oleh sesuatu pembungkus yakni dura. Fungsinya untuk melindungi otak, menutupi sinus-sinus vena, dan membentuk periosteum tabula interna. Ketika seorang mendapat benturan yang hebat di kepala terjadi pergerakan dari otak mungkin menyebabkan pegikisan atau robekan pembuluh darah yang mengelilingi otak dan dura, ketika pembuluh darah robek maka darah terakumulasi dalam ruang antara dura dan tulang tengkorak, keadaan inilah dikenala dengan sebutan epidural hematom. Epidural hematom sebagai keadaan neurologi yang bersifat emergensi dan biasanya berhubungan dengan linear fraktur yang memutuskan arteri yang lebih



4



besar sehingga menimbulkan perdarahan. Venous epidural hematom berhubungan dengan robekan pembuluh vena dan berlangsung perlahan. Arterial hematom terjadi pada middle meningeal artery yang terletak di bawah tulang temporal. Perdarahan masuk ke dalam ruang epidural, bila terjadi perdarahan arteri maka hematom akan cepat terjadi.3 ANATOMI KEPALA Otak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit, dan tulang yang membungkusnya, tanpa perlindungan ini, otak yang lembut akan mudah terkena cedera dan mengalami kerusakan. Selain itu sekali neuron rusak tidak dapat diperbaiki lagi. Otak dilindungi oleh:4,5,6 1. SCALP SCALP/Kulit kepala terdiri atas 5 lapisan, 3 lapisan pertama saling melekat dan bergerak sebagai satu unit. SCALP terdiri dari: -



Skin atau kulit, tebal, berambut dan mengandung banyak kelenjar sebacea.



-



Connective Tissue atau jaringan penyambung, merupakan jaringan lemak fibrosa yang menghubungkan kulit dengan aponeurosis dari m. occipitofrontalis di bawahnya. Banyak mengandung pembuluh darah besar terutama dari lima arteri utama yaitu cabang supratrokhlear dan supraorbital dari arteri oftalmik di sebelah depan, dan tiga cabang dari karotid eksternal-temporal superfisial, aurikuler posterior, dan oksipital di sebelah posterior dan lateral. Pembuluh darah ini melekat erat dengan septa fibrosa jaringan subkutis sehingga sukar berkontraksi atau mengkerut. Apabila pembuluh ini robek, maka pembuluh ini sukar mengadakan vasokonstriksi dan dapat menyebabkan kehilangan darah yang bermakna pada penderita laserasi kulit kepala. Perdarahan sukar dijepit dengan forcep arteri. Perdarahan diatasi dengan menekannya dengan jari atau dengan menjahit laserasi.



-



Aponeurosis atau galea aponeurotika, merupakan suatu jaringan fibrosa, padat, dapat digerakkan dengan bebas, yang membantu menyerap



5



kekuatan trauma eksternal, menghubungkan otot frontalis dan otot occipitalis. Spatium subaponeuroticum adalah ruang potensial dibawah aponeurosis epicranial. Dibatasi di depan dan di belakang oleh origo m. Occipito frontalis, dan meluas ke lateral sampai ke tempat perlekatan aponeurosis pada fascia temporalis. -



Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar, menghubungkan aponeurosis galea dengan periosteum cranium (pericranium). Mengandung beberapa arteri kecil dan beberapa v.emmisaria yang menghubungkan v.diploica tulang tengkorak dan sinus venosus intrakranial. Pembuluhpembuluh ini dapat membawa infeksi dari kulit kepala sampai jauh ke dalam tengkorak, sehingga pembersihan dan debridement kulit kepala harus dilakukan secara seksama bila galea terkoyak. Darah atau pus terkumpul di daerah ini dan tidak bisa mengalir ke region occipital atau subtemporal karena adanya perlekatan occipitofrontalis. Cairan bisa masuk ke orbita dan menyebabkan hematom yang bisa jadi terbentuk dalam beberapa waktu setelah trauma kapitis berat atau operasi kranium.



-



Pericranium merupakan periosteum yang menutupi permukaan luar tulang tengkorak. Sutura diantara tulang-tulang tengkorak dan periousteum pada permukaan luar tulang berlanjut dengan periousteum pada permukaan dalam tulang-tulang tengkorak.



6



2. Tulang tengkorak Tulang tengkorak terdiri dari calvarium (kubah) dan basis cranii (bagian terbawah). Pada kalvaria di regio temporal tipis, tetapi di daerah ini dilapisi oleh otot temporalis. Basis cranii terbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselarasi. Pada orang dewasa, tulang tengkorak merupakan ruangan keras yang tidak memungkinkan perluasan isi intracranial. Tulang tengkorak mempunyai 3 lapisan, yaitu: 1. Tabula interna( lapisan tengkorak bagian dalam) 2. Diploe(rongga di antara tabula), dan 3. Tabula eksterna (lapisan tengkorak bagian luar) Tabula interna mengandung alur-alur yang berisiskan arteria meningea anterior, media, dan posterior. Apabila fraktur tulang tengkorak menyebabkan terkoyaknya salah satu dari arteri-arteri ini, perdarahan arterial yang di akibatkannya, yang tertimbun dalam ruang epidural, dapat manimbulkan akibat yang fatal kecuali bila di temukan dan diobati dengan segera.



7



Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fossa yaitu fossa anterior yang merupakan tempat lobus frontalis, fossa media yang merupakan tempat lobus temporalis, fossa posterior yang merupakan tempat bagian bawah batang otak dan cerebellum. 3. Meningen Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan, yaitu: -



Duramater adalah selaput keras yang terdiri atas jaringan ikat fibrosa yang melekat erat pada pada permukaan dalam kranium. Duramater terdiri dari dua lapisan, yaitu: o Lapisan endosteal (periosteal) sebelah luar, dibentuk oleh periosteum yang membungkus dalam calvaria. o Lapisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput fibrosa yang kuat yang berlanjut terus di foramen mágnum dengan dura mater



-



spinalis yang membungkus medulla spinalis. Selaput arakhnoid adalah membran fibrosa halus, tipis, elastis, dan tembus pandang. Di bawah lapisan ini terdapat ruang yang dikenal sebagai



-



subarakhnoid, yang merupakan tempat sirkulasi cairan LCS. Piamater adalah membran halus yang melekat erat pada permukaan korteks cerebri, memiliki sangat banyak pembuluh darah halus, dan merupakan satu-satunya lapisan meningeal yang masuk ke dalam semua sulkus dan membungkus semua girus.



DEFINISI EPIDURAL HEMATOMA Epidural hematoma yaitu penumpukan darah di ruang epidural (dibatasi tabula interna dan duramater) dan cirinya berbentuk bikonveks atau menyerupai lensa cembung akibat trauma kapitis. sering terletak di area temporal atau temporoparietal tetapi hematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau oksipital dan biasanya disebabkan robeknya a. meningea media akibat fraktur tulang tengkorak. Gumpalan darah yang terjadi biasanya berasal dari pembuluh arteri, namun dapat juga terjadi akibat robekan dari vena besar.7



8



Gambar 2 Hematom epidural akibat perdarahan arteri meningea media,terletak antara duramater dan lamina interna tulang pelipis. Os Temporale (1), Hematom Epidural (2), Duramater (3), Otak terdorong kesisi lain (4) ETIOLOGI Epidural hematom utamanya disebabkan oleh gangguan struktur duramater dan pembuluh darah kepala biasanya karena fraktur. Akibat trauma kapitis tengkorak retak. Fraktur yang paling ringan, ialah fraktur linear.Jika gaya destruktifnya lebih kuat, bisa timbul fraktur yang berupa bintang (stelatum), atau fraktur impresi yang dengan kepingan tulangnya menusuk ke dalam ataupun fraktur yang merobek dura dan sekaligus melukai jaringan otak (laserasio).Pada pendarahan epidural yang terjadi ketika pecahnya pembuluh darah, biasanya arteri, yang kemudian mengalir ke dalam ruang antara duramater dan tengkorak.8



9



EPIDEMIOLOGI Trauma cidera otak dapat menjadi penyebab EDH. Pasien dengan traumatik cidera otak 11.3% berkembang menjadi epidural hematoma (EDH). Usia puncak untuk EDH sekitar 20 dan 30 tahun. Laki – laki memiliki insidensi lebih tinggi berkembang menjadi EDH daripada perempuan. 9 PATOFISIOLOGI Durameter adalah membrn fibrous double layer



yang tebuat dari



periosteal dura dan meningeal dura. Secara anatomi, periosteal dura melekt pada permukaan dala tengkorak dan tidak mempunyai rung spase. Pada EDH, hematoma mendorong duramater dari bagian tengkorak dan membentuk bayangan bikonveks. Epidural hematoma akibat dari perdaharan dari arteri atau vena. Atau fraktur tengkorak. Kebanyakan EDH diasosiasi dengan fraktur tengkorak dan terjadi di region paritotemporal. EDH dpat terjadi setelah trauma kepala atau dapat tejadi beberapa jam atau beberapa hari setelah initial injury. Ketika EDH berkembang setelah CT scan yang negative, kondisi ini dikenal dengan delayed epidural hematoma (DEDH).9 MANIFESTASI KLINIK Manifestasi klinis dari pasien EDH adalah penurunan kesadaran secara cepat atau penurunan kesadaran yang lambat saat injury yang diikuti dengan lucid periode dlam beberapa menit hingga beberapa jam tanpa gelaja neurologis. Jika EDH menlebar dan menekan brain stem , pasien akan memburuk dan akan mengalami penurunan kesadaran setelah lucid period. Kondisi ini hanya terjadi pada setengah dari pasien EDH. 58 % dari pasien EDH menjadi tidak sadar setelah head injury dan beberapa pasien sisanya tidk sadr karena trauma lain. Manifestasi lain dari EDH adalah pusing, letargi, dan efek massa dari hematoma. Efek sampig termasuk pusing, dilatasi pupil ipsilateral, hemiparesis kontralateral dan perubahan penurunan kesadaran.9



10



DIAGNOSIS Diagnosis EDH dapat berdasarkan pada riwayat pasien, presentasi klinis dan investigasi neuroradiologik seperti skull X-ray atau CT scan. Skull X-ray mungkin tidan dapat mengkesampingkan EDH, namun itu bias digunakan untuk mengarahkan pada fraktur tengkorak yang dapat dikaitkan dengan EDH. Jika beberapa fraktur dapat diidentifikasi di skull X-ray, dapat dikonfirmasi adanya EDH dengan CT scan. CT scan atau MRI dapat mendeteksi adanya EDH secara dini. CT Scan lebih cepat, non invansif dan dapat menunjukkan ukuran dan lokasi hematoma serta fraktur atau injury. Early CT scan mungkin tidak dapat mengidentifikasi EDH. Delayed EDH mungkin terjadi beberapa jam setelah injury, oleh karena itu CT scan ulang harus dilakukan ketika ada perubahan status neurologis pasien.9



TERAPI Pilihan terapi tergantung pada lokasi dari EDH dan kondisi dari pasien yaitu mulai dari konservatif hingga surgical intervensi. Pengobatan konservatif dilakukan ketika pasien dengan hematoma yang kecil dan terisolasi tanpa gejala klinis dari perburukan neurologis. Namun, delayed EDH dapat terjadi beberpa jam setelah initial injury. Observasi dan CT scan ulang penting dilakukan dalam 24 jam atau ketka perburukan klinis ditemukan. Pasien dengan herniasi karena efek



11



massa dari EDH dilakukan invertensi surgical langsung. Indikasi lain dari operasi termasuk GCS menurun, mental status menurun, pupil asimetri, fleksi abnormal dan penurunan status neurologis. Intervensi operasi termasuk craniotomy, craniectomy atau burr hole untuk menghilangkan EDH. Craniotomy lebih baik dalam mengevakuasi EDH, perdarahan aktif dan control perdarahan. Menurut sumber lain, indikasi pembedahan: 



Pasien EDH tanpa melihat GCS dengan volume >30cc atau ktebalan >15







mm atau pergeseran midline> 5mm Pasien EDH dengan pupil anisokor dan GCS 15 atau pergeseran midline shift >5 tanpa melihat GCS dilakukan pembedahan karena efek massa yang signifikan. Pasien EDH dengan volume < 30 cc, ketebalan < 15 mm, pergeseran midline shift