Tugas Gadar SOAP Asfiksia [PDF]

Citation preview

PENDOKUMENTASIAN BAYI BARU LAHIR DENGAN ASFIKSIA DI RUMAH SAKIT KH. DAUD ARIF KUALA TUNGKAL



A. SUBJEKTIF (S) Tanggal : 01 Agustus 2022



Pukul : 10.30 WIB



1. Identitas Bayi a. Nama Bayi



: By. Ny. K



b. Umur



: 0 hari



c. Tgl/Jam lahir



: 01 Agustus 2022 / pukul 10.30 wib



d. Jenis kelamin



: Laki laki



e. BB/PB



: 3400 gram / 50 cm



2. Identitas Ibu



Identitas Ayah



a. Nama



: Ny. K



Nama



: Tn. M



b. Umur



: 35 tahun



Umur



: 37 tahun



c. Agama



: Islam



Agama



: Islam



d. Suku/bangsa



: Jawa



Suku/bangsa : Jawa/Indonesia



e. Pendidikan



: SMA



f. Pekerjaan



: IRT



g. Alamat



: RT.002 Serdang



Pendidikan Pekerjaan



: SMP



: Petani



3. Riwayat Kehamilan Sekarang HPHT



: 27 Oktober 2021



HPL



: 4 Agustus 2022



Trimester I



: Ibu mengatakan mengeluh mual-muntah



Trimester II



: Ibu mengatakan tidak ada keluhan.



Trimester III : Ibu mengatakan mengeluh pegal-pegal. ANC dilihat dari buku KIA Trimester 1



: 1 kali pada umur kehamilan 2 bulan



Trimester II



: 2 kali pada umur kehamilan 5 dan 6 bulan



Trimester III : 1 kali pada umur kehamilan 8 bulan Penyuluhan yang pernah didapat : Ibu mengatakan pernah mendapat penyuluhan



tentang gizi ibu hamil di bidan. Imunisasi TT : Ibu mengatakan 2 kali. TT1 pada waktu umur kehamilan 5 bulan dan TT2 pada waktu umur kehamilan 6 bulan. 4. Riwayat Persalinan a. Tempat persalinan



: RSUD KH. Daud Arif Kuala Tungkal



b. Jenis persalinan



: Spontan pervaginam



c. Komplikasi dalam persalinan : KPD, pecah ketuban tanggal 01 agustus 2022 jam 03.00wib, ketuban warna putih keruh. d. Plasenta Ukuran



: 500 gram, panjang tali pusat 50 cm



Insersi tali pusat



: Insersi sentralis



Cairan ketuban



: 300cc



Jumlah kotiledon



: 20 buah



Kelainan



: Tidak ada kelainan



e. Lama persalinan Kala I



: 7 jam



Kala II



: 30 menit



Kala III



: 10 menit



5. Riwayat penyakit a. Riwayat penyakit saat hamil Ibu mengatakan saat hamil tidak pernah menderita penyakit yang serius hanya kadang flu dan batuk biasa tidak sampai dirawat inap. b. Riwayat Penyakit Sistemik Jantung



: Ibu mengatakan tidak pernah merasa nyeri



Ginjal



: Ibu mengatakan tidak pernah merasa nyeri pada pinggang bawah kanan kiri dan tidak sakit saat BAK.



Asma/TBC : Ibu mengatakan tidak pernah sesak nafas dan batuk Berkepanjangan lebih dari 2 minggu Hipertensi : Ibu mengatakan tidak pernah megalami tekanan darah tinggi > 140/90 mmHg DM



: Ibu mengatakan tidak pernah mudah lapar haus dan sering BAK pada malam hari.



Hepatitis



: Ibu megatakan



tidak



pernah



pada



mata, kuku, dan kulit



berwarna kuning. Epilepsi



: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami kejang disertai keluar



busa dari mulutnya. Lain – lain : Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit lain seperti HIV/AIDS 6. Riwayat penyakit keluarga Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun keluarga suami tidak ada riwayat penyakit menurun (jantung, DM, hipertensi, asma) dan tidak ada riwayat penyakit menular seperti (HIV, AIDS, TBC, hepatitis) 7. Riwayat keturunan kembar Ibu mengtakan baik dari keluarga ibu maupun keluarga suami tidak ada yang mempunyai riwayat keturunan kembar 8. Riwayat operasi Ibu mengatakan belum pernah menjalani tindakan bedah apa pun B. OBJEKTIF (O) Riwayat pemeriksaan khusus (Apgar Score)



TANDA



MENIT



MENIT 5



1 Warna Kulit



1



1



Denuyut Jantung



1



2



Reaksi Terhadap rangsangan



1



2



Tonus Otot



1



1



Usaha bernafas



1



2



Total nilai



5



8



Pemeriksaan Umum 



Nadi



: 98 x/menit







Pernafasan



: 30 x/menit







Suhu



: 35,5 C



C. ASSASEMENT Bayi Ny. K umur 0 hr dengan Asfiksia sedang Maslah potensial : Asfiksia Berat D. PLANNING (P) 1. Jaga kehangatan 2. Atur posisi 3. Hisap lendir 4. Keringkan 5. Atur posisi ulang 6. Menilai 7. Melakukan pemeriksaan fisik, reflek dan antropometri 8. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy lanjutan : 



Th/ .thermoregulasi







Inj. vitamin k 1 mg /IM







Salep mata antibiotika







Inj. ampicillin







Inj. Gentamicin



HASIL 1. Bayi diletakkan di bawah infarm warmer 2. Posisi kepala bayi sudah setengah menengadah 3. Jalan nafas sudah di bersihkan 4. Mengganti Bedong yang Basah dengan yang kering 5. Mengatur posisi ulang 6. Menilai Nadi



: 126 x/menit



Suhu



: 36,0C



Pernafasan



: 43 x/menit



7. dilakukan pemeriksaan fisik, reflek dan antropometri dengan hasil a. Pemeriksaan antropometri  Kepala



: Tidak ada capput sucsedaneum, rambut tipis,hitam



 Ubun-ubun



: Berdenyut



 Muka



: Pucat, Tidak odema, bersih



 Mata



: Conjungtiva pucat, sclera putih



 Telinga



: Simetris



 Mulut



: Tidak ada labiopalatoskisis



 Hidung



: Simetris tidak adaa benjolan terpasang O2 1liter



permenit  Leher



: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid



 Dada



: Simetris tidak ada tarikan dada



 Perut



: Tidak ada pembesaran hepar



 Tali pusat



: Tidak ada perdarahan, belum lepas,



 Punggung



: Bentuk tidak ada kelainan



 Ekstremitas



: Kebiruan, Normal simetris jari – jari lengkap



 Genetalia



: Testis sudah turun di skrotum



 Anus



: Tidak ada atresia ani, positif berlubang ditandai dengan



adanya meconium b. Pemeriksaan reflek 



Reflek Moro



:



Lemah,



apabila



dikagetkan



lengan



dan



kaki



terangkat. 



Reflek Grasping



: Lemah, apabila benda diletakkan ditelapak bayi secara



spontan bayi akan menggenggam. 



Reflek Suching



: Lemah, pada saat diberi susu bayi tidak dapat menelan



secara aktif 



Reflek Rooting



: Lemah, apabila menyentuh pipi bayi akan menoleh



sentuhan. 



Reflek Plantar



: Lemah, kaki bayi sedikit berdiri ke atas dan ke bawah



saat disentuhkan kepermukaan yang keras c. Pemeriksaan antropometri 



Lingkar kepala



: 33 cm







Lingkar perut : 29 cm







BB/PB : 3400 gram/ 50 cm



d. eliminasi telah diobservasi dengan hasil BAK (+) warna kuning jernih, BAB (+) Mekonium. 8. Melakukan Advice Dokter SPA 



Bayi telah diletakkan di tempat yang hangat







Injeksi vitamin K telah diberikan







Salap mata antibiotika sudah di berikan







Injeksi gentamicin 17mg/iv telah diberikan







Injeksi ampicilin 170 mg/iv telah diberikan



DATA PERKEMBANGAN I Tanggal : 2 agustus 2022



Pukul: 08.00 WIB



1. Subjektif Ibu mengatakan belum menyusui bayinya. 2. Objektif Keadaan umum : Baik a. Tanda-tanda vital bayi: 



Nadi



: 138 x/menit.







Rr



: 45 x/menit







Suhu



: 37, 0 ºC



b. Pemeriksaan fisik : 



warna kulit kemerahan, tonus otot baik bayi bergerak aktif







Tali pusat masih basah.







Reflek







o Moro



: Ada, kuat



o Rooting



: Ada, kuat



o Suching



: Ada, lemah



o Tonic neck



: Ada, lemah



Lengan tanggan kiri terpasang stop cock.



3. Assesment Bayi Ny. K umur 1 hari dengan riwayat asfiksia sedang perawatan hari pertama. 4. Planning Tanggal : 2 Agustus 2022 Pukul : 08.30 WIB a. Melakukan kolaborasi dengan Dokter Sp. A untuk memberikan terapi 



Vaksin Hb. O 0,5 cc, secara IM.







Injeksi ampicilin 170 mg/ iv







Injeksi gentamicin 17mg/iv



b. Mengobservasi tanda – tanda vital dan warna kulit bayi setiap 4 jam serta berat badan bayi setiap pagi. c. Mengobservasi intake dan output bayi. d. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara on demand. e. Mengajari ibu cara perawatan tali pusat yaitu dengan tidak di bumbuhi apapun,



menjaga tali pusat agar tetap kering, dan sisa tali pusat akan lepas pada minggu pertama. f. Memandikan bayi g. Mempertahankan suhu tubuh bayi agar tetap hangat dengan cara membedong bayi menggunakan kain kering dan bersih atau jemur bayi setiap pagi. h. Melakukan rawat gabung ibu dan bayi. Evaluasi Tanggal: 2 Agustus 2022 1. Bayi sudah menangis kuat dan advis dokter sudah dilakukan. 2. Telah dilakukan observasi tanda-tanda vital dan warna kulit setiap 4 jam dan berat badan bayi setiap pagi dengan hasil : Pukul 08.00 WIB



N :138 x/ menit Rr : 45 x/ menit S : 37,0 0C BB : 3400 gram



Pukul 12.00 WIB



N : 132 x/ menit Rr : 47 x/ menit S : 37,0 0C



3. Telah dilakukan observasi intake dan output bayi dengan hasil: a. Intake ASI on demand. b. Output BAK ( dari pukul 08.00 WIB – 12.00 WIB) Frekuensi 5 kali, warna kuning jernih. BAB ( dari pukul 08.00 WIB – 12.00 WIB) Frekuensi 2 kali, konsistensi lembek, warna hijau kehitaman 4. Ibu bersedia menyusui bayinya secara on demand. 5. Ibu sudah mengerti cara merawat tali pusat dengan benar. 6. Bayi telah dimandikan. 7. Bayi sudah dibedong dengan kain bersih. 8. Bayi telah dirawat gabung dengan ibu



DATA PERKEMBANGAN II Tanggal : 3 agustus 2022 Pukul: 08.00 WIB 1. Subjektif a. Ibu mengatakan keadaan bayinya lebih baik. b. Ibu mengatakan besok rencana pulang. 2. Objektif Keadaan umum : Baik a. Tanda-tanda vital bayi



N : 140 x/ menit Rr : 40 x/ menit S : 370 C



b. Pemeriksaan Fisik 



Warna kulit bayi : kemerah-merahan.







Tali pusat tidak ada darah dan nanah.







Reflek suching : Baik



3. Assesment Bayi Ny. K umur 2 hari dengan riwayat asfiksia sedang, perawatan hari ke dua. 4. Planing Tanggal : 3 Agustus 2022 Pukul: 08. 30 WIB a. Mengobservasi tanda – tanda vital dan warna kulit bayi setiap 4 jam serta berat badan bayi setiap pagi. b. Mengobservasi intake dan output bayi. c. Memberi KIE pada ibu tentang perawatan bayi baru lahir yaitu 



Menempatkan bayi di tempat tidur yang nyaman.







Memandikan bayi dengan bersih dan lembut dan selektif memilih sabun mandi untuk bayi.







Menjaga Kehangatan bayi dan ganti popok setiap kali bayi BAK dan BAB.







Merawat tali pusat agar tetap kering







Menjaga kebersihan hidung, mata, telinga, kulit dan kuku.







Membawa bayi keluar setiap pagi hari untuk mendapatkan sinar matahari dan biasakan dibawa keluar selama 1 atau 2 jam dalam sehari (apabila cuaca baik).







Pemantauan berat bayi.



d. Memberitahu pada ibu bahwa sekarang kondisi bayi sudah stabil dan bayinya boleh pulang apabila sudah tuntas pemberian antibiotik kepada bayinya.



e. Melanjutkan advis dokter , injeksi antibiotic f. Memandikan bayi g. Mengajari ibu cara memandikan bayi yang benar yaitu : 



Ajak bayi bercanda sambil melepas pakaian satu persatu.







Membasuh wajah bayi dengan lembut terutama bagian belakang telinga dan lipatan leher dan untuk bagian mata gunakan kapas yang di lembabkan dengan air hangat.







Mencuci rambut bayi.







Pegang bayi di atas bak mandi sanggah kepalanya dengan tangan dan bagian tubuhnya dengan lengan untuk menjaga keamanan dan keselamatan bayi, basuh rambut bayi dengan menggunakan shampo sedikit dan pijat dengan lembut.







Kemudian keringkan kepalanya dengan lembut menggunakan ujung handuk.







Membersihkan badan bayi.







Sebelum mengenakan pakaian, gunakan produk-produk perawatan kulit bayi untuk melembabkan kulit dan menjaga bayi tetap nyaman.







Bungkus tali pusat dengan kassa steril.







Memakaikan popok bayi dan pakaian bayi







Bedong bayi dengan kain bersih.



h. Menjaga kehangatan bayi dengan cara membedong bayi dengan menggunakan kain kering dan bersih serta menjemur pagi setiap pagi. Evaluasi Tanggal : 3 Agustus 2022 1. Telah dilakukan observasi tanda-tanda vital dan warna kulit setiap 4 jam dan berat badan bayi setiap pagi dengan hasil : Pukul 08.00 WIB



N : 140 x/ menit R : 40 x/ menit S : 37 0C BB : 3000 gram



Pukul 12.00 WIB



N : 135 x/ menit R : 43 x/ menit S : 37,30C



2. Pukul 12.00 WIB telah dilakukan observasi intake dan output bayi dengan hasil : a. Intake ASI on demand



b. Output BAK ( dari pukul 08.00 - 12.00 WIB) Frekuensi 5 kali, warna kuning jernih. BAB ( dari pukul 08.00 - 12.00 WIB) Frekuensi 3 kali, konsistensi lembek, warna kuning 3. Ibu sudah mengerti cara merawat bayi baru lahir. 4. Ibu Merasa Senang sekarang kondisi bayi sudah stabil 5. Advis dokter sudah dilakukan. 6. Bayi sudah dimandikan. 7. Ibu sudah mengerti cara memandikan bayi yang benar. 8. Bayi sudah dibedong.



DATA PERKEMBANGAN III Tanggal : 4 Agustus 2022 Pukul: 08. 00 WIB 1. Subjektif a. Ibu mengatakan bayinya sudah mulai menyusu dengan kuat. b. Ibu mengatakan keadaan bayinya sudah sehat. c. Ibu mengatakan berencana akan pulang. 2. Objektif Keadaan umum : Baik 1. Tanda-tanda vital



N:



133 x/ menit



Rr : 41 x/ menit S : 37 0C 2. Pemeriksaan fisik 



warna kulit merah muda.







Tali pusat tidak ada darah dan nanah.



3. Assasment Bayi Ny. K umur 3 hari dengan riwayat asfiksia sedang perawatan hari ke tiga. 4. Planning Tanggal : 4 Agustus 2022 a. Menjaga kehangatan bayi dengan cara membedong bayi dengan menggunakan kain kering dan bersih dan anjurkan ibu untuk menjemur bayi setiap pagi. b. Memberikan KIE tentang ASI eksklusif yaitu :  Memberikan ASI selama 6 bulan saja.  Berikan ASI kepada bayi sesuai kebutuhan.  Jangan membatasi pemberian ASI kepada bayi, semakin sering bayi menghisap payudara ibu, maka akan bertambah volume ASI yaang berada dalam payudara ibu.  Menyusu secara bergantian antara payudara kiri dan kanan. c. Menganjurkan ibu untuk menyendawakan bayinya setelah disusui, dengan cara meletakkan bayi pada bahu kemudian ditepuk - tepuk pada punggung bayi sampai bayi bersendawa. d. Menganjurkan ibu untuk imunisasi sesuai jadwal. e. Melakukan dan mengajari ibu cara perawatan tali pusat yaitu menjaga agar tetap kering tanpa membubuhkan apapun pada tali pusat bayi.



f. Memberikan KIE tentang tanda bahaya bayi baru lahir yaitu suhu tubuh yang tinggi yaitu lebih dari 37,5 ºC dan kurang dari 36,5 °C, warna kulit bayi yang kebiruan atau kuning, tali pusat yang berbau dan mengeluarkan cairan, bayi tidak mau menyusu, dan apabila bayi mengalami tanda-tanda tersebut segera bawa ke petugas kesehatan terdekat. g. Memberitahu ibu bahwa bayinya sudah diperbolehkan pulang. EVALUASI Tanggal : 4 Agustus 2022 1. Bayi sudah dijaga kehangatannya. 2. Ibu bersedia memberikan ASI eksklusif pada bayinya. 3. Ibu bersedia menyendawakan bayinya setelah disusui. 4. Ibu bersedia imunisasi bayinyan sesuai jadwal. 5. Ibu sudah tahu cara perawatan tali pusat. 6. Ibu sudah mengerti tentang tanda bahaya bari baru lahir. 7. Ibu bersedia kontrol sesuai jadwal. 8. Bayi di bawa pulang pukul 12.00