10 0 151 KB
KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN PADANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PADANG JLN. SIMP. PONDOK KOPI SITEBA NANGGALO PADANG
TELP. (0751) 7051300 PADANG 25146
A. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA 1. Identitas Klien Nama
: Tn.X
Umur
: 50 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Pendidikan
: PNS
Alamat
: Kota Padang
2. Identifikasi Penanggung jawab Nama
: Ny.P
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Padang
Hubungan
: Istri Tn.X
3. Diagnosa Dan Informasi Medik Yang Penting Waktu Masuk Tanggal Masuk
: 11 November 2021 / jam 14.00 Wib
No. Medical Record : 01.03.17.04 Ruang Rawat
: Ruang Paru RSUP Dr. M. Djamil Padang
Diagnosa Medik
: Hipertensi
Yang merujuk Alasan Masuk
: Istri Pasien : Sakit kepala, tangan terasa kesemutan
4. PRIMERY survey A: jalan napas pasien paten B: pernapasan pasien cepat dan dangkal ,RR 24x/menit. C: TD: 170/110 mmHg,nadi; 92x/menit,suhu : 36,8 derajat celcius,Eliminasi Sakit: pasien sedikit sulit dan enggan BAB dan BAK karena merasa enggan kamar mandi di ruangan rawatnnya karena kepala nya yang terasa sakit D: pasien mengeluh kepala terasa sakit sampai tengkuk dan terasa kaku
ke
E: 5. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang - Keluhan Utama Masuk : Pasien mengatakan kalau dia mengalami keluhan sakit kepala tangan terasa kesemutan, pasien mengeluh kepala terasa sakit sampai tengkuk dan terasa kaku, tangan kesemutan, tampak lemas, Nafsu makan menurun, mual dan muntah pernafasan cepat dan dangkal. - Keluhan Saat Ini (Waktu Pengkajian) : Saat pengkajian pasien mengeluh kepala terasa sakit sampai tengkuk dan terasa kaku, tangan kesemutan, tampak lemas, Nafsu makan menurun, mual dan muntah pernafasan cepat dan dangkal.pada pemeriksaan fisik thorak didapat bunyi nafas dasar vesikuler dan cepat,ronkhi dan wheezing tidak ada,bunyi jantung gallop, murmur dan metalic sound positif.
TD : Tekanan darah 170/110 mmHg, Nadi; 92 x/mennit,
pernapasan; 24 x/menit, suhu 36,8˚ c. TB : 178 cm, BB : 70 kkg. Laboratorium Hb 14,6 g/dl., Hematokrit 42,7, Trombosit 285.000, GDS 152 mg/dl. b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : Saat di kaji lebih lanjut oleh perawat klien mengatakan sebelum masuk RS kalau dia mengalami keluhan sakit kepala tangan terasa kesemutan c. Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien mengatakan bahwa dulu ibunya juga mengalami hal yang sama dengannya 6. Kebutuhan Dasar a. Makan Sehat : klien mengatakan sebelum masuk RS klien mengonsumsi makanan biasa ,namun lebih menghindari makanan berminyak dan terlalu asin.
Sakit
: nafsu makan pasien menurun,dan saat di rumah sakit pasien makan dengan 1600 Kkal makanan tidak pernah habis,makanan yang diberikan adalah jenis makanan BRAT yang dihaluskan sehingga mudah dicerna,dan juga memiliki kandungan serat dan protein yang tinggi
b. Minum Sehat : pasien mengatakan sebelum masuk RS pasien sudah mengonsumsi air putih dengan cukup di rumah Sakit : pasien mengatakan selama di rumah sakit minum7-8 gelas sehari sesuai anjuran dokter atau 2-2,5 liter setiap hari guna untuk mencegah terjdinnya dehidrasi dan pucat. c. Tidur Sehat
Sakit
: pasien mengatakan semasa sehat tidur 8 jam Dari mulai jam 21.00 WIB dan bangun pukul 05.00 WIB pasien tidur siang dari jam 13.00 Hingga pukul 14.00 WIB terkadang sering bangun di malam hari karena pernafasan yang cepat : semasa dirumah sakit,pasien tidur 5 jam Mulai dari jam 21.00 .pasien tidur siang 2 jam mulai pukul 13.00 hingga pukul 15.00 WIB dan saat malam hari pasien sering bangun karena pernafasan nya yang cepat terkadang muncul dan kepala yang sakit.
d. Mandi Sehat
: pasien mengatakan semasa sehat mandi 2 kali Sehari yakni mandi pagi dan mandi sore,gosok gigi dua kali sehari dan dapat dilakukan secara mandiri Sakit : saat sakit pasien mandi dengan cara dibantu Oleh keluarga dan kadang-kadang di bantu Oleh perawat 2x sehari yakni pagi dan sore,tetapi apabila sesak nafas nya dan sakit kepalanya terlalu sakit pasien tidak mandi e. Aktifitas pasien Sehat : pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas tanpa bantuan orang lain semasa sehat Sakit : segala aktivitas pasien dibantu oleh keluarga Dan perawat. Dan tidak dapat melakukan apapun sendiri,karena sering merasa lemas,dan pusing saat berdiri. 7. Pemeriksaan Fisik - TB/BB
: 178 cm/70 kg.
- Laboratorium
:
- Hb 14,6 g/dl - Hematokrit 42,7 - Trombosit 285.000
- GDS 152 mg/dl. - Rambut
: Dalam batas normal (warna hitam,lurus)
- Telinga
: Dalam batas normal (tidak ada lesi)
- Mata
: Dalam batas normal (tidak terjadi strabismus pada mata,serta
mata simetris kiri dan kanan,serta mata terlihat tegang) - Hidung
: Dalam batas normal (tidak ada bengkak dan nyeri tekan)
- Mulut
: Dalam batas normal (warna mukosa mulut dan bibir kering)
- Leher
: Dalam batas normal (tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
dan limfe) - Thorak
:
I : Pengembangan paru kanan dan kiri simetris P : Tidak ada benjolan,dada bergerak simetris P : Tidak ada dengar ronkhi dan wheezing, murmur dan metalic sound positif. A : Suara nafas dasar vesikuler dan cepat dan dnagkal.
- jantung
I: ictus kordis terlihat P: ictus cordis teraba P: batas jantung: RIC 3-5 sinitra A: bunyi jantung gallop ,murmur dan metalic sound positif
- Abdomen
:
I : Tidak ada benjolan disekitar perut P : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen P : terdengar timpani A : Tidak ada nyeri tekan didaerah abdomen
- Kulit(warna kulit sama dengan disekitar tubuh) a)Ekstermitas atas I
: ,integritas kulit baik
P
: Bentuk normal,tidak ada tanda-tanda jari tabuh
P
: CRT kembali lebih dari 3 detik
A
: Tidak Ada nyeri tekan
b)Eketermitas bawah I
: Kesimetrisan dan pergerakan bentuk kaki baik (normal)
8. Pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang Pemeriksaa n
Hasil
Satuan
Hemoglobin
14,6
gr/dl
Hematokrit
42,7
%
Trombosit
285.000
mm3
152
mg/dl
Nilai Rujukan Pria
Wanita 12-16
14 – 18
Normal
gr/dl
gr/dl 40 – 48%
38 – 48%
150.000 – 400.000 mm3
Gula Darah Sewaktu
Interpretasi
SP 180 mg/dl
Normal Normal Normal
(GDS)
9. Data Psikologis Status emosional
: Emosi klien stabil
Kecemasan
: Klien tampak gelisah dan lemas
Pola koping
: Klien bersikap stabil terhadap kondisinya
Gaya komunikasi
: Klien mampu memberikan informasi secara verbal
Konsep Diri
: Klien menerima kondisi fisiknya yang sedang sakit
10. Data Ekonomi Sosial
: Klien melakukan dengan baik komunikasi 2 arah secara verbal, klien merasa nyaman berada di antara keluarganya, klien termasuk kedalam keluarga mampu.
11. Data Spiritual
: Klien memeluk agama islam dan sangat yakin bahwa dirinya bisa sembuh
ANALISA DATA
NAMA PASIEN NO.MR N O 1.
: Tn.X : 01.03.17.04 DATA
PENYEBAB
DS MAYOR:
Perubahan afterload
a. Lelah
MASALAH Penurunan curah jantung
DO MAYOR: a. Tekanan darah meningkat b. Crt kembali lebih dari 3 detik
DO MINOR a. Murmur jantung
2
Ds :
Agen Pecedera
1) Mengeluh kepala sakit 2) Pasien
mengeluh
Fisiologis
tengkuk
terasa kaku 3) Pasien
mengeluh
tangan
kesemutan Do : 1) Pasien tampak lemah 2) Nafsu makan menurun 3) Mual dan muntah 4) Takipnea 5) Tekanan
darah
170/110
mmHg, 6) Nadi; 92 x/mennit, 7) pernapasan; 24 x/menit, 8) suhu 36,8˚ c. 9) TB : 178 cm,
Nyeri Akut
10) BB : 70 kkg. 11) Laboratorium Hb 14,6 g/dl., 12) Hematokrit 42,7, 13) Trombosit 285.000, GDS 152 mg/dl.
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA PASIEN NO. MR Tanggal Muncul
No
1.
: Tn.X : 01.03.17.04 Diagnosa Keperawatan
Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload di buktikan dengan pasien mengeluh lelah,tekanan darah meningkat,CRT kembali lebih dari 3 detik,murmur jantung.
2.
Nyeri akut b.d. agen pencedera fisik d.d. pasien mengeluh kepala sakit sampai tengkuk terasa
kaku,
pasien
mengeluh
tangan
kesemutan serta pasien tampak lemah, nafsu makan menurun, mual dan muntah, pasien mengalum takipnea, TD : Tekanan darah 170/110
mmHg,
Nadi;
92
x/mennit,
pernapasan; 24 x/menit, suhu 36,8˚ c. TB : 178 cm, BB : 70 kkg. Laboratorium Hb 14,6 g/dl., Hematokrit 42,7, Trombosit 285.000, GDS 152 mg/dl.
PERENCANAAN KEPERAWATAN NAMA PASIEN NO. MR
: Tn.X : 01.03.17.04 Perencanaan
No 1.
Diagnosa Keperawatan Penurunan jantung dengan
curah Setelah
berhubungan intervensi
Tujuan ( SLKI)
Intervensi ( SIKI ) dilakukan Perawatan jantung
keperawatan Observasi
perubahan selama 1x24 jam maka
1. Identifikasi
afterload di buktikan curah jantung meningkat
tanda/gejala primer
dengan
penurunan curah
pasien dengan kriteria hasil.
mengeluh lelah,tekanan
jantung
(L:02008) darah
meningkat,CRT kembali lebih dari 3 detik,murmur jantung.
2. Identifikasi
1. Lelah menurun 2. Distensi
vena
jugularis menurun 3. Murmur
jantung
menurun 4. Tekanan membaik 5. CRT membaik
darah
tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung 3. Monitor tekanan darah 4. Monitor intake dan output cairan 5. Monitor saturasi oksigen 6. Monitor keluhan nyeri dada 7. Monitor aritmia 8. Periksa tekanan darah dan frukensi nadi sbeelum dan sesudah aktivitas 9. Monitor EKG 12 sadapan 10. Periksa tekanan darah dan frukensi nadi sebelum pemberian obat
Tarapeutik 1. Berikan diet jantung yang sesuai 2. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat 3. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress 4. Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen > 94%
Edukasi 1. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi 2. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap 3. Anjurkan berhenti merokok 4. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian
Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian antiaritmia 2. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
2.
Nyeri akut b.d. agen (SLKI hal 145) pencedera pasien kepala
fisik
d.d.
mengeluh sakit
sampai
tengkuk terasa kaku, pasien
mengeluh
tangan kesemutan serta
Setelah intervensi
Pemberian Analgesik dilakukan
keperawatan
selama 1x24 jam dengan kriteria hasil (Tingkat Nyeri L.08066):
(SIKI 1.08243) Observasi Identifikasi karakteristik nyeri (mis. pencetus, pereda,
pasien tampak lemah,
1. Muntah menurun
kualitas, lokasi,
nafsu makan menurun,
2. Mual menurun
intensitas, frekuensi)
mual
muntah,
3. Frekuensi nadi membaik
mengalum
4. Tekanan darah membaik
dan
pasien
takipnea, TD : Tekanan darah 170/110 mmHg, Nadi;
92
pernapasan;
x/mennit, 24
5. Pola nafas membaik Nafsu makan membaik
Identifikasi riwayat alergi obat Identifikasi kesesuaian jenis analgesik dengan tingkat keparahan nyeri Monitor tanda-tanda
x/menit, suhu 36,8˚ c.
vital sebelum dan
TB : 178 cm, BB : 70
sesudah pemberian
kkg. Laboratorium Hb 14,6 g/dl., Hematokrit 42,7, 285.000, mg/dl.
Trombosit GDS
152
analgesik Monitor efektifitas analgesik Terapeutik Diskusikan jenis analgesic yang disukai untuk mencapai analgesia optimal, jika perlu Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid untuk mempertahankan kadar dalam serum Tetapkan target efektivitas analgesic untuk mengoptimalkan respons pasien Dokumentasikan respons terhadap efek analgesik dan efek yang tidak diinginkan Edukasi Jelaskan efek terapi dan efek samping obat Kolaborasi Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis analgesic