Unstable Angina Pectoris [PDF]

Citation preview

PRESENTASI KASUS I UNSTABLE ANGINA PECTORIS



OLEH : SILMI ARFIYANI



PEMBIMBING : dr. Syarif Hidayat Sp.JP



Identitas Pasien • • • • • • • • • •



Nama Pasien : Ny. S Umur : 47 tahun Alamat : Kaloran Pena, Kel Lontar Baru Pekerjaan : IRT Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Status Perkawinan : Janda No.Rekam Medis : 019364 Ruang Rawat : Cempaka Tanggal Masuk RS : 30/05/2014



Anamnesa Keluhan Utama



- Nyeri dada di retrosternal seperti tertekan benda berat menjalar ke lengan kiri dan punggung sejak 4 jam SMRS, nyeri timbul 10 – 15 menit - Sesak saat beraktivitas ringan (jalan) sejak 4 hari SMRS dan memberat saat timbul nyeri dada



Keluhan Tambahan



Batuk berdahak 2 hari SMRS



Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSUD Serang dengan keluhan nyeri dada di retrostrenal seperti tertekan benda berat, terasa berat dan menjalar ke lengan kiri dan punggung. Nyeri dirasakan 10 – 15 menit dan timbul saat pasien sedang melakukan aktivitas ringan. Saat serangan nyeri, pasien merasa lemas, dan berkeringat kemudian pasien berbaring namun nyeri dada tidak berkurang. Pasien juga merasakan sesak saat melakukan aktivitas ringan seperti berjalan dan mudah lelah. Sesak sudah dirasakan pasien sejak 4 hari SMRS, namun saat timbul nyeri dada, keluhan sesak menjadi semakin memberat dan tidak hilang saat pasien istirahat. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami gejala seperti ini. Pasien juga mengeluh batuk berdahak sejak 2 hari SMRS. Mual muntah disangkal, demam disangkal dan BAB normal. Namun pasien mengeluh saat BAK, urin yang keluar sedikit sejak 1 bulan SMRS. Pasien mengaku memiliki riwayat darah tinggi dan diabetes namun jarang kontrol. Pasien juga jarang berolahraga dan lebih suka mengkonsumsi makanan yang tinggi lemak dan kolesterol.



Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat penyakit Diabetes Melitus • Riwayat Hipertensi



Riwayat Penyakit Keluarga • Diabetes Melitus (-) • Hipertensi (-)



STATUS GENERALIS (pemeriksaan dilakukan pada tanggal 06/06/2014) • • • •



Kesadaran Keadaan Umum Tekanan darah Nadi



• Suhu • Heart Rate • Pernapasan



: Composmentis : Sedang : 130/80 mmHg : 72 x/menit, reguler, pengisian kurang : 36 °C : 72 x/menit : 24 x/menit



• • • • • • • • •



Lingkar perut: 75 cm Berat badan : 50 kg Tinggi badan : 150 cm Berat badan ideal : (TB – 100) ± 10% (TB – 100) (150 –100) ± 10% (150 –100) 50 ± 10% 50 50 ± 5 = (45 – 55 ) kg  50 kg : Berat badan normal Status Gizi : IMT = BB / TB2 = 50 / (1,5)2 = 22,2



ASPEK KEJIWAAN •Tingkah laku: Dalam Batas Normal •Proses pikir : Dalam Batas Normal •Kecerdasan : Dalam Batas Normal



PEMERIKSAAN FISIK (pemeriksaan dilakukan pada tanggal 06/06/2014)   KULIT : Sawo matang •Warna : Tidak ada •Jaringan parut : Normal •Pertumbuhan rambut : Hangat •Suhu Raba •Keringat : Umum •Kelembaban : Lembab •Turgor : Cukup •Ikterus : Tidak ada •Edema : Tidak ada   KEPALA •Bentuk : Normocephal •Posisi : Simetris •Penonjolan : Tidak ada



MATA • Exophthalmus : Tidak ada • Enoptashalmus: Tidak ada • Edema kelopak : Tidak ada • Konjungtiva anemis : Ada • Skelera ikterik : Tidak ada   TELINGA • Pendengaran : Baik • Membran timpani : Tidak dilakukan • Darah : Tidak ada • Cairan : Tidak ada   LEHER • Trakea : Tidak deviasi • Kelenjer tiroid : Tidak membesar • JVP : 5 ± 3cmH2O diatas sudut sternum



PARU-PARU



JANTUNG JANTUNG



•Inspeksi :: Iktus Iktuscordis cordistidak tidakterlihat terlihat •Inspeksi : Iktus cordis teraba pada sela iga V linea •Palpasi •Palpasi : Iktus cordis tidak teraba midclavicularis sinistra (tidak teraba thrill, •Perkusi : angkat) tdk kuat Batas atas Sela: iga linea parasternal sinistra •Perkusi : Batas :atas SelaII iga II linea parasternal sinistra Batas Sela sternal iga V linea parasternal Batas kanan : Selakanan iga IV :linea dekstra dekstra Batas kiri : Sela iga IV linea midclavicula sinistra Batas kiri : Sela iga V linea axillaris •Auskultasi : Bunyi Jantung I Normal, Reguler. anterior sinistra Jantung II Normal, •Auskultasi : Bunyi Jantung IBunyi Normal, Ireguler. Reguler. Bunyi Jantung II Normal, Ireguler Gallop (-) Gallop (-) Murmur (-)(-) Murmur



ABDOMEN 1. Inspeksi : Perut cembung, Striae (-). 2. Auskultasi : Bising usus (+) 5x/menit 3. Palpasi : Dinding perut : Nyeri tekan (-) , dinding perut menegang Hati : Tidak teraba Limpa : Tidak teraba Ginjal : Tidak teraba Undulasi : (-) 4. Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen shiffting dullnes (-)



Ekstremitas Lengan



Kanan



Kiri



Tonus otot



Normal



Normal



Massa otot



Normal



Normal



Sendi



Normal



Normal



Gerakan



Normal



Normal



Kekuatan



5



5



Tungkai dan Kaki Tonus otot Massa otot Sendi Gerakan Kekuatan Edema



Kanan



Kiri



Normal Normal Normal Normal Normal -



Normal Normal Normal Normal Normal -



Pemeriksaan laboratorium



PEMERIKSAAN EKG



DIAGNOSA KERJA



UNSTABLE ANGINA PECTORIS



DIAGNOSA TAMBAHAN



CHF, CAD, HHD, HT, DM, CKD



PEMERIKSAAN ANJURAN



Foto Rontgen Thorax Echocardiograf Exercise test Angiograf koroner



PENATALAKSANAAN Non medikamentosa



• Tirah baring • Perubahan gaya hidup, olahraga • Kendalikan DM • Kendalikan Hipertensi • Diit rendah garam dan lemak



• • • • • • • • • • • • •



02 4 Lpm



Medikamentosa



NaCl 0,9 % 1 kolf/24 jam Inj lasix 2 x 1 amp Tab ISDN 3 x 10 mg Tab captopril 3 x 25 mg Tab amlodipin 1 x 10 mg Tab CPG 1 x 75 mg Tab aspilet 1 x 80 mg Tab simvastatin 1 x 20 mg Tab alprazolam 1x 0,5 mg Arixtra 1 x 2,5 Tab bisoprolol 1 x 5 mg Tab ambroxol 3 x 1



PROGNOSIS



• Ad vitam : dubia ad malam • Ad functionam : dubia ad malam



Tinjauan Pustaka UNSTABLE ANGINA PECTORIS



DEFINISI Angina pektoris adalah rasa tidak enak di dada sebagai akibat dari suatu iskemik miokard tanpa adanya infark



KRITERIA ANGINA TAK STABIL 1. Angina pertama kali Angina timbul pada saat aktiftas fsik. Baru pertama kali dialami oleh penderita dalam priode 1 bulan terakhir. 2. Angina progresif Angina timbul saat aktiftas fsik yang berubah polanya dalam 1 bulan terakhir, yaitu menjadi lebih sering, lebih berat, lebih lama, timbul dengan pencetus yang lebih ringan dari biasanya dan tidak hilang dengan cara yang biasa dilakukan. Penderita sebelumnya menderita angina pektoris stabil. 3. Angina waktu istirahat Angina timbul tanpa didahului aktiftas fsik ataupun hal-hal yang dapat menimbulkan peningkatan kebutuhan O2 miokard. Lama angina sedikitnya 15 menit. 4. Angina sesudah IMA Angina yang timbul dalam periode dini (1 bulan) setelah IMA.



PATOFISIOLOGI 1. Faktor dari luar jantung Pada penderita stenosis arteri koroner berat dengan cadangan aliran koroner yang terbatas maka hipertensi sistemik, takiaritmia dan pemakaian obat-obatan dapat meningkatkan kebutuhan oksigen miokard sehingga mengganggu keseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen. Penyakit paru menahun dan penyakit sistemik seperti anemia dapat menyebabkan takikardi dan menurunnya suplai oksigen ke miokard



2. Sklerotik arteri koroner Sebagian besar penderita angina tak stabil mempunyai gangguan cadangan aliran koroner yang menetap yang disebabkan oleh plak sklerotik yang lama dengan atau tanpa disertai trombosis baru yang dapat memperberat penyempotan pembuluh darah koroner. Sebagian lagi disertai dengan gangguan cadangan aliran darah koroner ringan atau normal yang disebabkan oleh gangguan aliran koroner sementara akibat sumbatan maupun spasme pembuluh darah.



3. Agregasi trombosit Stenosis arteri koroner akan menimbulkan turbulensi dan stasis aliran darah sehingga menyebabkan peningktaan agregasi trombosit yang akhirnya membentuk trombus dan keadaan ini akan mempermudah terjadinya vasokonstriksi pembuluh darah. 4. Trombosis arteri koroner Trombus akan mudah terbentuk pada pembuluh darah yang sklerotik sehingga penyempitan bertambah dan kadang-kadang terlepas menjadi mikroemboli dan menyumbat pembuluh darah yang lebih distal. Trombosis akut ini diduga berperan dalam terjadinya angina tak stabil.



5. Perdarahan plak ateroma Robeknya plak ateroma ke dalam lumen pembuluh darah menyebabkan terbentuknya trombus yang menyebabkan penyempitan arteri koroner. 6. Spasme arteri koroner Peningkatan kebutuhan oksigen miokard dan berkurangnya aliran koroner karena spasme pembuluh darah merupakan penyebab angina tak stabil. Spasme terjadi pada arteri koroner normal atau pada stenosis pembuluh darah koroner. Spasme berulang dapat menyebabkan perdarahan plak ateroma, agregasi trombosit dan trombus pembuluh darah.



MANIFESTASI KLINIS Gejala Adanya rasa tidak enak di dada seperti tertekan, tercekik, atau rasa terbakar yang menjalar ke leher, tenggorokan, daerah antara tulang skapula, rahang ataupun lengan. Sewaktu angina terjadi penderita dapat sesak nafas atau rasa lemah yang menghilang setelah angina hilang. Dapat pula trejadi palpitasi, berkeringat dingin, pusing ataupun hampir pingsan.



Pemeriksaan Fisik Frekuensi denyut jantung dapat menurun, menetap atau meningkat pada waktu serangan angina.



EKG EKG perlu dilakukan pada waktu serangan angina. Bila EKG pada waktu istirahat normal, perlu dilakukan exercise test dengan treadmill. Tujuannya adalah : - Menilai sakit dada apakah berasal dari jantung atau tidak - Menilai beratnya penyakit seperti bila kelainan pada pembuluh darah akan memberikan hasil positif kuat. Gambaran EKG penderita UAP dapat berupa depresi segmen ST, depresi segmen ST disertai inversi gelombang T, elevasi segmen ST. Perubahan tersebut timbul disaat serangan angina dan kembali normal setelah keluhan angina hilang dalam waktu 24 jam.



TERAPI 1. Golongan Nitrat Nitrogliserin merupakan obat pilihan utama pada serangan angina akut. Mekanisme kerjanya sebagai dilatasi vena perifer dan pembuluh darah koroner. Efeknya langsung terhadap relaksasi otot polos vaskuler. Nitrogliserin juga dapat meningkatkan toleransi exercise pada penderita angina sebelum terjadi hipoksia miokard. Bila diberikan sebelum exercise dapat mencegah serangan angina.



2. Ca-antagonis Dipakai pada pengobatan jangka panjang untuk mengurangi frekwensi serangan pada beberapa bentuk angina. Cara kerjanya : -Memperbaiki spasme koroner dengan menghambat tonus vasometer pembuluh darah arteri koroner (terutama pada angina Prinzmetal). -Dilatasi arteri koroner sehingga meningkatkan suplai darah ke miokard - Dilatasi arteri perifer sehingga mengurangi resistensi perifer dan menurunkan afterload. -Efek langsung terhadap jantung yaitu dengan mengurangi d denyut, jantung dan kontraktilitis sehingga mengurangi kebutuhan O2



3. Beta Bloker Cara kerjanya menghambat sistem adrenergenik terhadap miokard yang menyebabkan kronotropik dan inotropik positif, sehingga denyut jantung dan curah jantung dikurangi. Karena efeknya yang kadiorotektif, obat ini sering digunakan sebagai pilihan pertama untuk mencegah serangan angina pektoris pada sebagian besar penderita.



B. Pembedahan Prinsipnya bertujuan untuk : - memberi darah yang lebih banyak kepada otot jantung -memperbaiki obstruksi arteri koroner. Ada 4 dasar jenis pembedahan : 1. Ventricular aneurysmectomy : Rekonstruksi terhadap kerusakan ventrikel kiri 2. Coronary arteriotomy : Memperbaiki langsung terhadap obstruksi arteri koroner 3. Internal thoracic mammary : Revaskularisasi terhadap miokard. 4. Coronary artery baypass grafting (CABG) : Hasilnya cukup memuaskan dan aman yaitu 80%-90% dapat menyembuhkan angina dan mortabilitas hanya 1 % pada kasus tanpa



KRITERIA FRAMINGHAM Kriteria Mayor



• • • • • • • •



Distensi vena leher Orthopnea atau paroxysmal nocturnal dyspnea Ronkhi basah Kardiomegali pada foto rontgen S3 gallop Peningkatan tekanan vena jugularis Refluks hepatojuglar Edema paru akut



Kriteria Minor



• • • • • • •



Edema ekstremitas Batuk pada malam hari Dispnea d’effort Hepatomegali Efusi pleura Takikardi (>120 x/menit) Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal



KLASIFIKASI NYHA



Klasifikasi fungsional berdasarkan NYHA (New York Heart Association) •Kelas I •Kelas II



: Pasien masih dapat melakukan aktivitas berat tanpa keluhan : Pasien tidak dapat melakukan aktivitas lebih berat dari aktivitas sehari-hari •Kelas III : Pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari •Kelas IV : Pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktivitas apapun dan harus tirah baring