Untuk Klaim Protesa Bpjs [PDF]

Citation preview

Selamat pagi dokter, Lampiran dibawah adalah contoh rekapitulasi klaim protesa gigi. Untuk klaim protesa gigi kelengkapan administrasinya adalah sebagai berikut: 1. Rekapitulasi Klaim 2. Surat keterangan pembuatan protesa gigi atau resep protesa gigi yang sudah dilegalisasi BPJS 3. Foto copy kartu BPJS 4. Kuitansi yg sudah ditandatangani diatas materai Terimakasih,



Manado, ............



Lampiran: Beberapa berkas Perihal



: Permohonan pembayaran klaim protesa pasien BPJS



Yth. BPJS Kesehatan Manado



Bersama surat ini, saya a.n drg. .................. dengan alamat praktek dokter gigi keluarga Jl. .......... memohon kiranya agar BPJS Kesehatan Manado dapat melakukan pembayaran penggantian pemasangan protesa beberapa pasien peserta BPJS (terlampir) pada bulan Juli 2017 dengan total Rp. ............ (terbilang) ke rekening BNI a.n ...... dengan nomor rekening ............ Demikian surat permohonan ini saya buat, terima kasih.



Pemohon,



drg. ............



SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN UNTUK PROTESA GIGI



Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



: drg. ................



NIP



: .................



Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut: 1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu. 2. Apabila di kemudia hari terbukti pernyatan ini tidak bendar dan menimbulkan kerugian negara, Saya bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya Manado, ................ Yang bertanda tangan



drg. ............ NIP.



BULAN NAMA PENGAJU No



Nomor Kartu Peserta



: : drg. Nama Peserta



Tanggal Pelayanan



Jumlah Gigi



Keterangan



1 TOTAL



Manado, Pengaju,



drg. ..............