White Paper Spesialis Saraf [PDF]

Citation preview

WHITE PAPER CLINICAL PRIVILAGES SPESIALIS SARAF RUMAH SAKIT PERKEBUNAN



BAB I PENDAHULUAN



1.1 Latar Belakang Neurologi adalah cabang dari ilmu kedokteran yang menangani kelainan pada system saraf. Dokter yang mengkhususkan dirinya pada bidang neurologi disebut neurology dan memiliki kemampuan untuk mendiagnosis, merawat, dan memenagement pasien dan kelainan saraf. Kebanyakan para nerurolog dilatih untuk menangani pasien dewasa. Untuk anak-anak dilakukan oleh neurology pediatric, yang merupakan cabang dari pediatric atau ilmu kesehatan anak. Diindonesia, dokter dengan spesialis neurologi diberi gelar sp.S atau Spesialis Saraf. 1.2 Faktor penyebab 1. Penyebab penyakit saraf 1) Faktor keturunan (herediter) 2) Obat-obatan atau zat yang dapat mempengaruhi fungsi otak 2. Penyebab penyakit saraf lainnya 1) Cidera 2) Infeksi 3) Gangguan pada aliran pembuluh darah yang memperdarahi otak ( stroke)



BAB II STANDART PELAYANAN 2.1 Lingkup kerja Para neurolog menangani kelainan pada system saraf, termasuk pada system saraf pusat (otak, batang otak, dan otak kecil), sistem saraf tepi (misalnya saraf



otak), dan system saraf otonom. Neurolog juga dapat mendiagnosa dan memeriksa beberapa kasus pada system otot dan tulang (musculoskeletal). Kondisi mayor termasuk : 1. Sakit kepala seperti migrain 2. Epilepsy 3. Kelainan saraf yang degenerative seperti penyakit Alzeimer, penyakit 4. 5. 6. 7.



Parkinson dan ataksia Penyakit system peredaran darah di otak atau serebrovaskular seperti stroke Kesulitan tidur Palsi obat kecil Infeksi otak seperti ensefalitis, meningitis, meilitis, pada sumsum tulang



belakang 8. Kanker atau tumor di otak dan selaputnya, system saraf 9. Kelaianan pergerakan seperti tremor, pada penyakit Parkinson, khorea 10. Penyakit demielisinasi pada sistim saraf pusat seperti sclerosis ganda, dan pada sistim saraf tepi sepereti sindrom Guillein- Barre 11. Kelainan pada sumsum tulang belakang 12. Kelainan system saraf tepi 13. Cedera traumatic 14. Status mental seperti koma 15. Kesulitan bicara dan berbahasa



2.2 Pemeriksaaan Selama pemeriksaan, neurology meninjau riwayat kesehatan pasien dengan perhatian khusus pada kondisi saat ini. Pasien akan menjalani berbagai pemeriksaan klinis seperti pemeriksaan penglihatan, kekuatan, koordinasi, reflex, dan rangsangan. Informs tersebut akan membantu neurolog untuk memastikan penyakit tersebut berhubungan pada system saraf. Pemeriksaan selanjutnya dilakukan untuk mendiagnosis penyakit yang diderita pasien. 2.3 Tugas klinis Para neurolog bertanggung jawab pada diagnosis, perawatan, management kondisi pasiennya. Bila diperlukan tindakan pembedahan, neurology harus merujuk pasiennya pada dokter spesialisasi bedah saraf dan neuroradiology.



Dibeberpa negara neurolog diperlukan untuk menegakkan diagnose mati batang otak. Neurolog juga bertanggung jawab untuk beberapa tindakan medis seperti fungsi lumbal. Namun bila neurology tidak hadir, dokter umum yang berkemampuan dapat melakukan fungsi lumbal tersebut.



BAB III KEWENANGAN KLINIS



Kategori kewenangan klinis :



No 1



Kewenangan Klinis Stroke Mengidentifikasi struktur, fungsi dan proses vaskular di otak dan medula spinalis Mengidentifikasi struktur anatomi pembuluh darah dan jaras motorik /sensorik dan fisiologi sistem saraf pusat (SSP) Mengidentifikasi patofisiologi & patogenesis stroke



Dimintakan



Disetujui



Menegakkan diagnosis dan mampu mengobati pasien stroke Mengidentifikasi dan menangani berbagai faktor risiko stroke: non-modifiable, modifiable (well-documented), potentially modifiable (less documented), termasuk berkonsultasi kepada sejawat dari bagian terkait. Melakukan interpretasi dari hasil pemeriksaan penunjang, antara lain Transcranial Doppler (TCD) / Duplex Sonography, CT Scan, MRI, dan angiografi serebral Mempertimbangkan pemeriksaan angiografi pada penderita yang dicurigai memiliki kelainan pembuluh darah otak. Mengelola penderita stroke akut pada keadaan emergensi dan memasang intubasi sesuai indikasi Memberikan terapi trombolisis intravena



2



Memberikan terapi antikoagulan pada stroke sesuai indikasi Mengobati komplikasi yang timbul seperti kejang, tekanan intrakranial tinggi (TIK), infeksi paru, deep vein thrombosis (DVT). Mengobati komplikasi yang timbul seperti kejang, tekanan intrakranial tinggi (TIK), infeksi paru, deep vein thrombosis (DVT). Melakukan neurorestorasi dan menganjurkan neurorehabilitasi Melakukan tindakan pencegahan primer dan sekunder Neuro-infeksi



3



Identifikasi kelainan melalui anamnesis dan pemeriksaan klinik pasien Menentukan etiologi penderita infeksi SSP secara klinik Melakukan tindakan pungsf lumbal, memeriksa cairan serebrospinal dan interpretasinya Mengajukan pemeriksaan penunjang, antara lain pemeriksaan mikrobiologi dan radiologi, serta interpretasinya Melakukan terapi pada seluruh jenis penyakit infeksi SSP (penyebab dan komplikasinya) Mempertimbangkan /menganjurkan tindakan operatif sesuai indikasi (misal: drainase ventrikel, biopsi, pengangkatan massa Infeksl) Rabies Menegakkan diagnosis disertai diagnosis



banding'kasus rabies. Melakukan terapi preventif post exposure, suportif dan simtomatik pada rabies



4



Menentukan dosis dan cara pemberian vaksin dan serum antirabies (VAR dan SAR) Memberi Informasi yang jelas kepada keluarga penderita tentang rabies dan prognosisnya Membuat laporan kepada Direktur Rumah Sakit dan Kepala Dinas Kesehatan setempat HIV/Neuro-AIDS Mengidentifikasi kelainan infeksi langsung atau oportunistik. Menganjurkan pemeriksaan HIV dan CD4 (Diagnosis fase I, II, III, IV) Melakukan pemeriksaan penunjang, misalnya ELISA, western blot analysis,.IFA,RIPA, Xray toraks Identifikasi demensia dengan pemeriksaan MMSE, dan tes-tes lain. Identifikasi neuropati/miopati/GBS dengan pemeriksaan klinik dan EMG. Mengelola demensia dan neuropati berdasarkan gambaran kllnik Menetapkan kemungkinan etiologi berdasarkan pemerlksaan klinik yang terdapat pada infeksi oportunistik. Menganjurkan pemeriksaan CT scan/MRI pada keluhansakit kepala, muntah,kejang, diplopia, dan penurunan kesadaran pada penderita AIDS serta lesi fokal. Memberikan terapi, termasuk obat antiretroviral, dengan segera berdasarkan keluhan dan atau gambaran CT scan. Mengobati atau berkonsultasi ke bagian yang terkait / berkompeten bila terjadl efek samping obat. Memberikan obat anti-edema bila terdapat tekanan intrakranial tinggi Melakukan pungsi lumbal atas indikasi dan menganjurkan pemeriksaan laboratorium sesuai dengan diagnosis kerja. Memberi penjelasan secara arif kepada keluarga pas{en Melakukan penatalaksanaan HIV-AIDS dengan memperhatykm algoritma keluhan intraserebral/lesi massa intrakranial



5



Tetanus



6



Menegakkan diagnosis dan menentukan diagnosis diferensial kasus tetanus. Melakukan rujukan pada bidang terkait dalam tatalaksana tetanus. Melakukan terapi kausatif dan suportif / simtomatik pada tetanus Menentukan dosis dan cara pemberian vaksin dan serum anti tetanus. Nuerotraumatologi Mengidentifikasi kelainan berdasarkan pemeriksaan klinik Menentukan kemungkinan perdarahan intra krenial; melalui pemeriksaan neurologi Menganjurkan pemeriksaan radiologi dan menginterpretasi hasilnya Melakukan pemeriksaan laboratorium sesuai indikasl Menganjurkan /mempertimbangkan tindakan operdtif sesuai indikasi Melakukan tindakan pungsi hematom subgaleal Melakukan tindakan resusitasi jantung-paruotak pada pasien dengan kegagalan nafas dan sirkulasi. Melakukan tindakan emergensi untuk mengatasf peninggian tekanan intrakranial, kejang, dan gangguan pernafasan Melakukan tindakan terapi sesuai indikasi



7



Melakukan diagnosis dan tindakan pada penderita renjatan (shock) Melakukan tindakan terapi seluruh komplikasi medik yang terjadi Melakukan restorasi dan rehabilitasi penderita selama perawatan dan pascaperawatan Trauma medula spinalis Mengidentifikasi kelainan berdasarkan mekanisme cedera dan pemeriksaan klinik Memprioritaskan tindakan pencegahan kerusakan lebih lanjut sesegera mungkin pada fase akut. Melakukan terapi emergensi sesegera mungkin berupa pemberian metilprednisolon dosis tinggi sebelum 8 jam pasca-awitan dan 23 jam kemudian Melakukan observasi ketat tanda-tanda vital untuk mehtegah terjadinya renjatan (shock)



neurogenik dan gangguan otonom. Menganjurkan /mempertimbangkan tindakan operatif yang bertujuan untuk ' dekompresi, koreksi deformitas, dan stabilisasi. Mencegah komplikasi dan melakukan tindakan terapi seluruh komplikasi medik yang terjadi Melakukan restorasi dan rehabilitasi penderita 8



Neuro-onkologi



9



Mengidentifikasi kelainan berdasarkan pemeriksaan klinik Menetapkan diagnosis, rencana terapi dan pertimbang tindakan operatif Melakukan tindakan emergensi untuk mengatasi nyeri kepala, kejang, peninggian tekanan intrakranial Membedakan tumor serebri dengan infeksi berdasarkan perjalanan penyakit dan gambaran radiologik Menentukan kemungkinan sumber metastasis (mamae, prostat, rektum, testis,paru) Menganjurkan pemeriksaan penunjang (radiologik clan histopatologik) serta melakukan interpretasi hasilnya Melakukan kemoterapi clan menganjurkan tindakan radioterapi dan operasl Epilepsi dan kejang Epilepsi Mengidentifikasi jenis atau sindrom epilepsi yang dialami pasien Melakukan pemeriksaan EEG, clan bila perlu EEG monitoring bila sindrom belum diketahui secara jelas. Melakukan pemeriksaan CT scan atau MRI bila ada kecurigaan epilepsi sekunder karena kerusakan struktural otak Melakukan pengobatan sesuai dengan sindrom epilepsi yang terjadi dan mengevaluasi hasilnya secara teratur Melakukan pemeriksaan laboratorium untuk memantau efek samping obat dan kadar obat dalam darah , Memantau & mengevaluasi epilepsi yang yang dicurigal bersifat refrakter Menganjurkan tindakan operasi bila epilepsi tidak dapat diatasi dengan medikamentosa Kejang Identifikasi kejang berdasarkan gambaran klinik



Segera melakukan terapi diazepam intravena



10



Melakukan terapi pemeliharaan dengan obat anti kejang yang sesuai Mencarl etiologi kejang dan penatalaksanaan selanjutnya Menganjurkan pemeriksaan tambahan, laboratorik dan radiologik Gangguan gerak Identifikasi kelainan gangguan gerakan Identifikasi jenis gangguan gerak: hiperkinesia atau hipokinesia. Identifikasi gambaran gejala gangguan gerak dan penyakit yang mendasarinya(atetosis, mioklonus, tics, khorea, asteriksis, tremor) Interpretasi hasil pemeriksaan neurofisiologi (EEG) dan radiologi (CT/MRI). Identifikasi hubungan antara khorea dengan kelainan katup jantung Melakukan terapi terhadap berbagai jenis gangguan gerak Mengobati gangguan gerak dengan etiologi yang tidak jelas (spasmus hemifasial, distonia) Menganjurkan dan melaksanakan terapi botox pada gerakan tidak terkendall Menganjurkan tindakan o eratif apabila resisten terhadap terapi botox. Penyakit Parkinson Membedakan antara penyakit Parkinson dan parkinsonisme Identifikasi gambaran klinik umum clan khusus serta kriteria diagnostik penyakit Parkinson Identifikasi perjalanan penyakit sesuai dengan pentahapan menurut Hoehn dan Yahr Identifikasi komplikasi penyakit yang dapat terjadi Menganjurkan pemeriksaan penunjang (laboratorium, CT scan, MRI, PET) bila terdapat indikasi Melakukan pengobatan sesuai dengan algoritma penatalaksanaan dalam ‘Konsensus Tatalaksana Penyakit Parkinson' Melakukan penilaian kemajuan pengobatan dengan menggunakan Skala Terpadu Penilaian Penyakit Parkinson (STP3) Menganjurkan fisioterapi Menganjurkan tindakan operasi pada penyakit yang sudah tidak dapat diatasi lagi dengan



terapi medikamentosa Ataksia dan gangguan gait Identifikasi gangguan ataksia dan hubungan dengan penurunan kesadaran untuk mengetahui lesi fosa posterior dengan herniasi Identifikasi riwayat trauma kepala dan leher untuk antisipasi cedera arteri vertebralis (vertebral arteri dissection) Identifikasi penyakit di fosa posterior dengan melihat vertigo, dan keluhan mual serta muntah Identifikasi riwayat penggunaan barbiturat, alkohol karena berpengaruh terhadap kegagalan pernafasan. Identifikasi efek samping obat tertentu



11



Menentukan lesi fokal berhubungan dengan gangguan gait. Identifikasi awal awitan, akut, subakut, episodlk, dan kronik. Identifikasi apakah gangguan mendadak dan bertambah berat. Melakukan tes koordinasi untuk menentukan letak lesi Menganjurkan pemeriksaan radiologik sesuai dengan kernungkinan etiologi yang ada Melakukan terapi dan penatalaksanaan selanjutnya Gangguan saraf tepi,otonom, dan otot Gangguan saraf tepi Mengidentifikasi gejala dan tanda klinik neuropati perifer. Identifikasi patogenesis, patofisiologi dan kelainan molekular neuropati perifer Menentukan penyebab yang mendasari terjadinya neuropati (defisiensi, metabolik, kompresi, keganasan, genetik) Menetapkan lokasi anatomik berdasarkan gambaran klinik dan pemeriksaan neurofisiologi EMG, KHS Identifikasi perjalanan penyakit, sindrom prototip, gejala yang dominan (misal:dominan motorik) dan identifikasi gejala-gejala atipikal, serta gejala lain yang menyertai. Menganjurkan pemeriksaan laboratorium dan



histopatologik



12



Melakukan penatalaksanaan yang meliputi menghilangkan kausa, mencegah komplikasi, fisioterapi, mengobati penyakit yang menyertai, mengentikan obat-obatan yang bersifat neurotoksik, memperbaiki metabolisme, kompensasi malnutrisi, memberikan obat yang membantu regenerasi saraf, dan imunoterapi sesuai indikasi Sindrom Guillain Barre Identifikasi patogenesis, patofisiologi clan kelainan molekular sindrom Guillain Barre (SGB) Mengidentifikasi gejala clan tanda klinik SGB dan variannya Melakukan pungsi lumbal dan analisis cairan serebrospinal untuk menunjang diagnosis Melakukan pemeriksaan EMG, KHS (termasuk F wave) Melakukan penatalaksanaan umum termasuk perawatan intensif di ICU bila terdapat ancaman gagal napas Melakukan terapi spesifik berupa pemberian imunoglobul'sn intravena atau plasmaferesis Mencegah dan menangani komplikasi Menganjurkan fisioterapi



13



Inkontmensia dan retensio urin Melakukan anamnesis tentang keluhan utama secara sistematik, mengarah ke gangguan neurologik atau mekanik/non-neurologik serta etiologinya Melakukan pemeriksaan fisik dan neurologik secara sistematik Menetapkan dan melakukan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis dan etiologinya Melakukan konsultasi ke sejawat lain yang terkait dengan hasil pemeriksaan Memberi terapi medikamentosa yang sesuai dengan diagnosis akhir Distrofi muskular progresif (Duchenne Disease) Melakukan pemeriksaan EMG dan biopsi otot Melakukan pemeriksaan klinik secara cermat, berkaitan dengan kelemahan otototot rangka proksimal



Melakukan anamnesis yang berkaitan dengan aspek genetik (membuat pedigree) Melakukan pemeriksaan enzim darah spesifik untuk kelainan otot rangka (CK,LDH) Memberi terapi suportif Merancang program rehabilitasi



14



Memberi penyuluhan genetika kepada orang tua pasien Neurogeriatri Mengidentifikasi patogenesis, patofisiologi clan kelainan molekular demensia Mengidentifikasi gejala dan tanda klinik demensia, membedakan antara demensia Alzheimer dengan demensia vaskular atau demensia karena penyebab lain Menganjurkan pemeriksaan penunjang radiologi berupa CT scan, MRI, PET dan melakukan pemeriksaan EEG. Melakukan diagnosis dini dengan menggunakan MMSE Menegakkan diagnosis berdasarkan DSM-IV



15



Melakukan, penatalaksanaan yang diprioritaskan untuk mencegah progresivitas penyakit, serta melakukan terapi farmakologik clan non farmakologik. Memberikan informasi dan edukasi kepada keluarga/pasien tentang penyakit serta prognosisnya. Neurobehavior Identifikasi jenis neurobehavior (focal neurobehavioral syndromes, major neuropsychiatric syndromes, gangguan neurologik dengan cognitive & emotional behavioral features, comorbid neuropsychiatric & neurologic conditions) Identifikasi bentuk gangguan memori (short term clan long term memory) Menganjurkan pemeriksaan fungsi luhur dan membuat diagnosis topik Menganjurkan pemeriksaan radiologik sesuai dengan kemungkinan penyebab Menganalisis kelainan yang secara struktural tidak jelas Melakukan terapi & rehabilitasi kognitif untuk melatih memori dan kognisi. Menganjurkan tindakan bedah (VP shunt) pada normal pressure hydrocephalus (NPH)



16



Neuro-imunologi Miastenia Gravis Identifikasi patogenesis, patofisiologi clan kelainan molekular miastenia gravis Mengidentifikasi gejala clan tanda klinik miastenia.gravis Identifikasi miastenia gravis berdasarkan klasifikasinya Melakukan manuver pemeriksaan untuk membantu diagnosis seperti uji Wattenberg, Cogan sign, Hering sign, clan tes bethitung Melakukan uji tensilon atau uji neostigmin/prostigmin Melakukan pemeriksaan EMG berupa uji Harvey-Masland. Menganjurkan pemeriksaan single fibre bila uji Harvey-masland negatif Menentukan diagnosis banding



17



Memberikan pengobatan yang sesuai dengan respon terhadap terapi Melakukan pencegahan terhadap timbulnya krisis miastenia dan menangani krisis miastenia dan membedakan dengan krisis kholinergik. Menganjurkan tindakan timektomi pada pasien dengan timoma, miastenia umum,dan yang tidak berespon dengan terapi medikamentosa Multiple sclerosis Identifikasi patogenesis, patofisiologi dan kelainan molekular multiple sclerosis Mengidentifikasi gejala dan tanda klinis serta kriteria diagnosis multiple sclerosis Melakukan pemeriksaan penunjang radiologi.berupa MRI dan MRS Melakukan pungsi lumbal dan analisis cairan serebrospinal umum clan khusus (indeks IgG, oligoclonal band) Melakukan pemeriksaan evoked potensial (VEP, SSEP, BAEP) Melakukan penatalaksanaan yang diprioritaskan untuk mencegah kekambuhan dan progresivitas (ABC, immunomodulatory drug, PLEX, IVIg) dan terapi simtomatis Menganjurkan rehabilitasi baik terapi fisik maupun okupasi Memberikan informasi dan edukasi kepada keluarga dan pasien tentang penyakitnya



serta prognosisnya. 18



Neuro-otologi Identifikasi kelainan sentral dan perifer pada vertigo Membuat diagnosis topik dan menganjurkan perneriksaan penunjang Menganalisis,dizzines dan sinkope berdasarkan kemungkinan penyebabnya Melakukan tes Halpike pada vertigo Memeriksa gerakan bola mata clan menentukan kemungkinan penyebab vertigo Mengidentifikasi gejala tambahan yang menyokong pada kelainan sentral atau perifer Mengobati etiologi yang mendasarinya Melakukan latihan posisi khusus vertigo Melakukan restorasi penderita



19



Gangguan tidur Identifikasi kategori gangguan tidur (sulit tidur, tidur pada waktu yang tidak tepat, tidur terlalu lama, perilaku abnormal berkaitan dengan tidur) Identifikasi gangguan tidur berdasarkan International Classification of Sleep Disordes (dyssomnias, parosomnias, medical/ psichiptric disorders, proposed sleep disorders) Identifikasi gangguan tidur primer, sekunder, atau restriksi tidur Identifikasi jenis gangguan tidur (termasuk sleep apnea, restless leg syndrome,narco/epsy) Identifikasi faktor risiko gangguan tidur Menegakkan diagnosis gangguan tidur



20



Melakukan konseling pencegahan gangguan tidur Melakukan pemeriksaan gangguan tidur (Epworth sleepiness scale, Nocturnal polysomnogram, Multiple sleep latency test /MAT, Repeated test of sustained wakefulness/RTSW, pemeriksaan darah) Menentukan terapi farmakologi dengan obatobat hipnotik dan sedativa Neuropediatri Mengidentifikasi perkembangan anak yang normal dengan penyimpangan perkembangannya serta penatalaksanaannya



21



dengan fokus,perhatian pada keterlambatan motorik (CP), gangguan kognisi yaitu MR dap gangguan belajar spesifik, keterlambatan perkembangan berbahasa, ADHD, serta autisme Mengidentifikasi kelainan kongenital dan degeneratif Melakukan penatalaksanaan infeksi SSP pada anak (meningitis, ensefalitis dan abses otak) Melakukan penatalaksanaan epilepsi anak berdasarkan jenfs bangkitan (ILAE 1981) Melakukan penatalaksanaan tumor anak (supra dan infratentorial berdasarkan lokasi dan gejala kliniknya) Menyimpulkan gangguan saraf tepi dan otot serta melakukan penatalaksanaannya dengan fokus pada polineuropati akut, polio, DMP, miastenia gravis Melakukan penatalaksanaan kelainan vaskular pada anak (stroke, trombosis sinus dan hemiplegic infantile encepholopathy) Melakukan penatalaksanaan nyeri dan nyeri kepafa pada anak Melakukan penatalaksanaan gangguan gerak (tic, distonia,chorea) Melakukan penatalaksanaan penurunan kesadaran yang disebabkan proses intrakranial clan menyimpulkan adanya penyebab ekstrakranial. Neuro-oftamologi Diplopia Mengidentifikasi kelumpuhan saraf okular Membedakan kelumpuhan pada N III, IV, VI Melakukan pemeriksaan fisik, antara lain pemeriksaan cover-uncover Menentukan kemungkinan peningkatan tekanan mtrakranial dengan Melihat gejala ikutan Mendeteksi kelainan metabolik yang dapat mengakibatkan diplopia seperti diabetes Menganjurkan pemeriksaan radiologik dan pemeriksaan penunjang lainnya, serta melakukan interpretasi hasil pemeriksaan Menentukan penyebab diplopia berdasarkan anamnesis, pemeriksaan neurologik dan penunjang Melakukan terapi diplopia sesuai etiologinya



22



Penurunan visus ( mendadak don bertahap) Mengidentifikasi struktur anatomi pembuluh darah (sirkulasi anterior serta seluruh percabangannya Mengidentifikasi kelainan berdasarkan penyebabnya Membedakan kebutaan yang ada dengan buta kortikal berdasarkan pemeriksaan klinis Melakukan pemeriksaan TCD dan sonografi dupleks Menganjurkan pemeriksaan radiologik (CT scan, MRI, angiografi) untuk diagnostik Melakukan pemeriksaan fundoskopi dan kampus visi Memberi jawaban konsultasi dari spesialis mata, dan sebaliknya Melakukan terapi sesuai penyebabnya Neurotoksikologi Mengidentifikasi pajanan zat toksis di tempat kerja, rumah tangga, kontaminasi sumur dangkal, obat herbal dan polusi udara. Mengidentifikasi penyakit neurotoksik Menentukan proses perjalanan penyakit (pajanan lingkungan, absorpsi, dosis efektif biologi, efek biologis awal, perubahan struktur dan fungsi, penyakit, disabilitas) Melakukan monitoring biologis pada darah, urine, feses dan respirasi Menentukan hubungan antara zat neurotoksik dengan kelainan neurobehavior,demensia, nyeri kepala, gangguan gerak, mielopati, neuropati, bangkitan (seizure),tremor Melakukan Pemeriksaan neurofisiologi dan neuropsikiatrf pada penderita neurotoksis Melakukan upaya prevensi dan terapi



23



Neurorestorasi Melakukan tes menelan pada penderita disfagi dan merencanakan program latihan menelan Mengidentifikasi gangguan menelan pada penderita kelumpuhan saraf kranial IX clan X Mengidentifikasi gangguan fungsi motorik (berjalan / gait, ketrampilan lengan /tangan / jari-jari, dan gangguan psikomotorik lainnya) dan merencanakan program restorasinya



Mengidentifikasi gangguan kognitif dan merencanakan program restorasinya Mengevaluasi hasil program restorasi 24



Neuro-intensif/emergency Mengidentifikasi ciri-ciri / kondisi pasien yang mengalami keadaan gawat darurat dan kritis Mengidentifikasi bentuk keadaan gawatdarurat dan kritis (masalah neurologi atau bukan Melakukan penanganan pasien neurologi dengan keadaan renjatan (shock) Menganjurkan pemeriksaan penunjang untuk mendukung dalam penentuan tingkat keadaan emergency / kritis Melakukan tindakan untuk mengatasi kegawatdaruratan pernapasan pada penyakit saraf tertentu (miastenia gravis, sindrom Gulllain Barre, dsb) Melakukan tindakan resusitasi jantung-paruotak pada pasien neurologi Melakukan analisis dan tindakan terhadap pasien neurologi dengan gangguan metabolik dan elektrolit Menganalisis dan melakukan tindakan untuk mengatasi peninggian tekanan intrakranial Mengelola pasien dengan hipertensi gawatdarurat dan hipertensi kritis Mengelola pasien dengan status epeleptikus



25



Menetapkan pasien yang memerlukan tindakan operatif segera (cito) atau perlu perawatan intensif Memeriksa dan menetapkan keadaan mati batang otak, mati otak, persistent vegetative state, aphalica syndrome, dan locked in syndrome Penyakit dekompresi / Caisson disease Memahami gejala klinik tipe I(poin only bends, joint bends, decompression arthralgia) dan tipe II (serious decompression sickness) Menegakkari diagnosis banding Melakukan pemeriksaan penunjang iaboratorium, radlologik, EKG, EEG bila diperlukan Memberi terapi kausal disertai informed consent (terapi oksigen hiperbarik) dan medikamentosa (koreksi cairan dan eiektrolit,



antipJatelet, kortikosteroid, dan lainnya atas indikasi yang ada) Mengidentifikasi komplikasi (osteonekrosis disbarik, keracunan oksigen Menjelaskan prognosis kepada keluarga pasien 26



27



Kompetensi berdasarkan tanda dan gejala klinik Penurunan kesadaran Mengidentifikasi penderita penurunan kesadaran karena kelainan struktur dan metabolik Mendiagnosis penyebab berdasarkan anamnesis, pemeriksaan neurologik dan penunjang Melakukan pemeriksaan penunjang sesuai dengan etiologi penurunan kesadaran Membedakan kelainan neurologik primer pada penderita ini Mengatasi /melakukan tindakan darurat dan pemasangan intubasi atas indikasi Mempertimbangkan perawatan intensif dan kemungkinan tindakan operasi Nyeri Nyeri nosiseptif dan nyeri neuropatik Mengidentifikasi nyerl nosiseptif, neuropatik dan psikogenik Membedakan ketiga bentuk nyeri berdasarkan gambaran nyeri dan penyebabnya Menganjurkan pemeriksaan spesifik untuk diagnosis Mengobati keluhan dan mengevaluasinya Mengidentifikasi penyebab dan melakukan terapi Nyeri leher Identifikasi nyeri leher lokal atau menjalar Identifikasi gangguan motorik dan sensorik pada nyeri leher ldentifikasi gangguan lokal dan pulmonal Mendeteksi kelainan fungsional dengan EMG, nyeri radikulopati atau kompresi Menganjurkan pemeriksaan foto rontgen untuk melihat keganasan di apeks paru dan kelainan di servikal Melakukan pemeriksaan radiologik lanjutan berupa CT scan atau MRI jika dianggap perlu Mengobati nyeri dan simtom lainnya dengan analgetik, relaksan otot, NSAID,steroid.



Menganjurkan tindakan operatif bila terdapat tanda kompresi secara klinik dan ditunjang oleh pemeriksaan EMG atau kelainan pada tularig Menganjurkan tindakan fisioterapi dan membatasi mobilisasi Nyeri punggung atas Menentukan kelainan di otot, tulang (vertebra dan skapula), saraf spinalis, dan medula spinalis di daerah punggung atas. Menentukan lokasi kelainan lokal, menjalar, atau terikat Mengidentifikasi kelainan motorik, sensorik, dan otonom akibat kelainan yang terjadi Mengidentifikasi kelainan karena destruksi tulang karena infeksi (gibbus) atau karena keganasan Menganjurkan pemeriksaan radiologik daerah vertebra torakal dan interpretasinya Memberikan terapi Menganjurkan tindakan fisioterapi Menganjurkan tindakan operasi bila ada indikasi Nyeri punggung bawah Mengidentifikasi kelainan di otot, tulang (vertebra), saraf spinalis, dan medula spinalis di daerah punggung bawah Mengidentifikasi adanya gangguan ginekologik pada pasien perempuan Membedakan kelainan nyeri lokal dengan nyeri menjalar kerena iritasi radik Memeriksa kekuatan motorik dan membedakan gangguan Iritatif dari kompresi Menentukan kelainan sensorik dan otonomik yang terjadi Melakukan pemeriksaan EMG dan interpretasinya Menganjurkan pemeriksaan radiologik dan interpretasinya Melakukan terapi medikamentosa dan menganjurkan fisioterapi dan tindakan bedah Nyeri kepala Menentukan patogenesis, patofisiologi dan kelainan molekular nyeri kepala Mengidentifikasi gejala dan tanda klinik nyeri kepala termasuk faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kepala.



Mengidentifikasi klasifikasi nyeri kepala



28



Mengetahui indikasi untuk melakukan eksplorasi lebih jauh tentang penyebab nyeri kepala (untuk nyeri kepala sekunder), misalnya funduskopi Menentukan keadaan emergensi nyeri kepala akut (dlsebabkan oleh vaskuler) dan nyeri kepala sub akut atau kronik (meningitis, tumor intrakranial) Melakukan pemeriksaan penunjang sesual indikasi Melakukan penatalaksanaan berupa terapi umum, medikamentosa (abortif,simtomatis, profilaksis) dan terapi nonmedikamentosa (terapi prilaku, relaksasi,dll) Hemiparesis Identifikasi kelainan klinik berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang . Melakukan pemeriksaan fundoskopi untuk melihat adanya edema papil Melakukan pemeriksaan radiologik dan interpretasi penyebab Melakukan pungsi lumbal atas indikasi adanya kecurigaan suatu proses infeksi Melakukan pemeriksaan TCD/ sonografi dupleks pada kelainan vaskular Melakukan pengobatan sesuai penyebabnya



29



Tetraparesis / paraparesis / monoparesis Identifikasi keluhan tambahan yang menyertainya Identifikasi lokasi segmen medula spinalis yang terkena Menentukan penyebab berdasarkan anamnesis dan riwayat penyakit Membedakan antara lesi sentral (UMN) atau lesi perifer (LMN) Melakukan tes perspirasi Melakukan tindakan pungsi lumbal bila dicurigal suatu proses infeksi Menganjurkan pemeriksaan Radiologik konvensional (foto servikal) atau canggih (CT/MRI) Menganjurkan pemeriksaan EMG pada kelainan saraf tepi Menganjurkan pemeriksaan EP (Evoked potensial pada kelainan sentral)



Menganjurkan tindakan operatif atas indikasi Melakukan terapi segera bila diagnosis telah ditegakkan Menganjurkan perawatan ICU pada kelumpuhan flaksid dengan gangguan neurologik Menentukan tinggi lesi berdasarkan gangguan sensorik Mengatasi gangguan otonom: pernafasan, kardiovaskular, dan inkontinensia pada lesi servikal tinggi Memberikan terapi steroid sebelum 8 jam kejadian selama 1 hari tama (1jam disusul 23 jam kemudian pada penderita trauma spinal) Melaksanakan tindakan restoratif penderita dengan gejala Memeriksa laboratorium spesifik pada kelainan tertentu Melakukan pengobatan sesuai penyebabnya 30



Parestesi Identifikasi parestesi clan menentukan lokasi lesi Menentukan penyebab parestesi berdasarkan riwayat penyakrt Menentukan faktor risiko parestesi Mengidentifikasi faktor metabolik sebagai faktor risiko Melakukan pemeriksaan EMG untuk kelainan perifer Melakukan pemeriksaan MRI untuk diagnosis kelainan di batang otak Melakukan terapi medik pada kelainan saraf perifer Mengobati faktor yang menjadi penyebab lesi



31



Mulut mencong Mengidentifikasi kelainan berdasarkan lokasi lesi (supranuklear, nuklear, dan infranuklear) Melakukan pemeriksaan EMG pada kelainan perifer Melakukan pemeriksaan radiologik (CT scan /MRI) pada lesi sentral Mencegah penyulit pada mata karena lesi perifer Mengobati kelainan sesuai dengan penyebabnya



32



Menganjurkan fisioterapi atau tindakan bedah bila diperlukan Disartri



Mengidentifikasi kelainan clan kemungkinan penyebabnya (neurologik dan non neurologik) Mengidentifikasi gejala tambahan lain untuk mengembangkan kemungkinan diagnosis Menganjurkan pemeriksaan radiologik untuk penunjang diagnosis. Melakukan terapi secara komprehensif Menganjurkan tindakan restorasi



33



Mempertimbangkan tindakan lanjut sesuai dengan indikasi. Afasia dan disfasia Mengidentifikasi afasia berdasarkan lokasi kelainan di otak Melakukan tes fungsi kortikal luhur Menganjurkan pemeriksaan radiologik untuk menentukan kelainan struktural Mengelompokkan pasien berdasarkan kelainan dan penyebabnya Manajemen etiologi dan memperkirakan keluaran fungsiorial Kematian batang otak Mengidentifikasi kematian batang otak berdasarkan pemeriksaan klinik (refleks pupil, kornea, doll's eye monuver, gag reflex) Melakukan tes kalon Memperkirakan kemungkinan kerusakan batang otak secara klinik. Menganjurkan pemeriksaan EEG dan TCD.



34



Menginterpretasikan EEG dengan gelombang yang mendatar dan tidak adanya Menentukan kelainan primer otak (struktural) atau kelainan sekunder (metabolik) Mendiskusikan dengan disiplin lain pada kasus "do not resuscitation." Membicarakan secara terus terang tetapi arif kepada keluarga tentang prognosis yang buruk Kompetensi tindakan / pemeriksaan dengan menggunakon alat medik dan intepretasin ya Elektro-ensefalografi Menentukan indikasi & tujuan pemeriksaan EEG Melakukan pemeriksaan EEG sesuai dengan prosedur Identifikasi lokasi penempelan elektrode berdasarkan sistem 10-20 di kepala.



Melakukan kalibrasi alat EEG Menentukan montase yang dipergunakan untuk menentukan lokasi lesi Menentukan jenis EEG untuk praktik klinik (rutin,ambulatory,EEG-Video monitoring) Mengidentifikasi parameter gelombang EEG (amplitudo, durasi, frekuensi,morfologi, latensi, lokasi, reaktivitas) Mengidentifikasi artefak fisiologik (bersumber dari: otot, glosokinetik, EKG, pulsasi, gerakan mata, respirasi, kulit) dan esktrafisiologik (elektrode, arus 60Hz, gerakan di lingkungan) Melakukan stimulasi fotik Mengidentifikasi pola gelombang tidur Membaca gambaran EEG yang normal dan abnormal Mengidentifikasi pola ensefalopatik Brain mapping Menguasai prosedur pemeriksaan EEG, human functional neuroanatomy,glucose uptake, konsumsi oksigen dan aliran darah di regioregio yang berbeda Membaca hasil pemeriksaan MEG (magnetoencephalogrophy) Membaca hasil pemeriksaan PET (positron emission tomography) Menentukan indikasi utama pemeriksaan brain mopping Analisis dampak ilmiah dan sosial brain mapping Elektroneuromiografi (ENMG) Menguasai fisiologi dan penjalaran stimulus dan gelombang cetusan sepanjang saraf perifer Identifikasi lokasi penempelan elektrode dan lokasi perangsangan sepanjang serabut saraf yang dinilai Menentukan kalibrasi alat ENMG Melaksanakan prosedur pemeriksaan ENMG Mengidentifikasi letak lesi berdasarkan segmen dermatom Mengidentifikasi latensi, durasi, amplitudo dan bentuk gelombang serta nilai normal Interpretasi kelainan dan lokasi berdasarkan gambaran klinik dan hasil pemeriksaan Pungsi lumbal Menentukan indikasi pemeriksaan pungsi



lumbal pada pasien dengan masalah neurologik Menentukan kontra-indikasi relatif dan absolut pungsi lumbal pada berbagai keadaan dalam bidang neurologik maupun non neurologik Melakukan edukasi dan motivasi kepada pasien dan keluarga tentang alasan tindakan pungsi lumbal dan hasil yang diharapkan berikut kornplikasi, yang mungkin terjadi Melakukan pungsi lumbal sesuai dengan prosedur Membuat rencana pengiriman spesimen ke laboratorium tertentu sesuai dengan indikasi (jumlah sel dan diferensialnya, protein, glukosa, serologi, mikrobiolog'i) Mengukur tekanan cairan serebrospinal Mielografi



35



Mengidentifikasi tinggi lesi sebelum melakukan mielografi Menentukan indikasi dan kontra-indikasi pemeriksaan mielografi Bekerja sama dengan bagian radiologi melakukan pemeriksaan mielografi ,berdasarkan prosedur Interpretasi kelainan lesi ekstradural, intradural (intramedular, ekstramedular) Mengidentifikasi AVM dan tumor pada medula spinalis. Transcranial Doppler/TCD Carotid Doopler Mengidentifikasi stenosis arteri karotis ektra kranial Mengidentifikasi gambaran dinding arteri dan dapat menentukan plaque (B mod) Analisis velositas dan turbulensi pada stenosis Menentukan dan membedakan pencitraan normal,resistensi tinggi dan tidak ada aliran di arteri vertebralis Pemeriksaan Transcranial Doppler (TCD) Mengidentifikasi indikasi TCD pada pasien stroke iskemik dan perdarahan subaraknoid Menentukan tujuan pemeriksaan TCD Diagnosis brain death (spike sistolik dengan aliran diastolik negatif) Meletakkan probe di transtemporal, transorbital, submandibular clan suboksipital. Mengidentifikasi aliran darah arteri serebral, oftalmika, MCA, ACA, PCA, vertebralis dan



basilaris Menafsirkan pemeriksaan dan diagnosis stenosis intrakranial atau oklusi Evaluasi hemodinamik Penilaian vasospasmus pada SAH (high velocityflow Skrining AVM, migren Mengidentifikasi peningkatan tekanan intrakranial berat (low velocity flow, high pulsatility) Mengidentifikasi gelombang ultrasound Tes perspirasi Menjelaskan tujuan tes perspirasi kepada pasien dan keluarganya Menyiapkan peralatan yang diperlukan untuk tes perspirasi Melakukan tes perspirasi sesuai dengan prosedur, termasuk pemberian aspirin / asetosal Memeriksa hasil tes berdasarkan ada / tidak adanya perubahan warna dan melakukan interpretasi hasil pemeriksaan Evoked potential Mengidentifikasi jenis pemeriksaan berdasarkan gejala klinik Mengidentifikasi (fisiologi) gelombang cetusan. Mengidentifikasi lokasi penempelan elektrode, tempat perangsangan dan modalitas rangsang berdasarkan jalur serabut saraf dan daerah proyeksinya Menentukan kalibrasi alat evoked potential Mengidentifikasi latensi, durasi, amplitudo dan bentuk gelombang sesuai jenis pemeriksaan Melakukan interpretasi kelainan dan lokasi berdasarkan gambaran klinik dan hasil pemeriksaan Trombolisis Mengidentifikasi jenis stroke dan waktu awitan Melakukan interpretasi gambaran CT Scan / MRI Mengidentifikasi kriteria eksklusi dan faktor penyulit Memberikan rt-PA intravena 0,9 mg/kgBB (10% bolus dalam 1 menit, sisanya dalam 60 menit) Pemantauan tekanan darah dan komplikasi



dalam 24 jam Tidak melakukan pungsi arteri, prosedur invasif, suntikan intramuskularis serta menghindari pemakaian selang nasogastric tube clan indwelling catheter dalam 24 jam pertama Injeksi intra-artikular Mampu mengidentifikasi jenis gangguan sendi Menentukan indikasi dan kontra- indikasi tindakan Mampu mengidentifikasi lokasi penyuntikan Melakukan prinsip asepsis clan antisepsis pada daerah tindakan Melakukan aspirasi cairan sendi ataupun penyuntikan steroid sesuai indikasi Melakukan pemantauan lanjutan Neuro-intervensional Melakukan facet block Melakukan injeksi epidural Melakukan nerve block Melakukan discography Melakukan intracranial thrombolysis Melakukan embolisasi aneurisma serebral Melakukan angiografi Melakukan injeksi clot-lysing agents Melakukan carotid angioplsty,carotid stenting Injeksi “Botox” Mengidentifikasi lokasi injeksi Mengidentifikasi kelainan tonus otot Menentukan diagnosis kelainan gerak Menentukan diagnosis spastisitas Mengidentifikasi otot-otot sekitar mata & mulut pada spasmus hemifasial dan blefarospasmus Mengidentifikasi otot-otot leher pada distonia Mentidentifikasi otot-otot spastik pada pasien pasca-stroke Tes tensilon Mengidentifikasi miastenia gravis secara klinik berupa kelemahan otot yang fluktuati Menyuntikkan edrofonium 2 mg serta observasi pengaruh muskarinik seperti



nausea,bradikardi serta hipotensi Memberikan atropin 0,4 mg iv bila terdapat pengaruh buruk tes tensilon Biopsi otot dan saraf Mengidentifikasi klinik miopati Melakukan biopsi pada otot gastroknemius Melakukan biopsi pada saraf suralis Phlebotomy Menetapkan pasien / identifikasi kelainan yang memerlukan tindakan phlebotomy (polisitemia pada pasien stroke iskemik) Menilai disposisi pasien (diet, kegiatan fisik, stress, basal state) Menetapkan lokasi pungsi vena Memilih dan menggunakan alat secara benar Melakukan phlebotomy dengan prosedur yang benar (asepsis dan antisepsis) Memperhatikan quality assurance, termasuk perhatian terhadap kemungkinan terjadinya komplikasi / efek samping misalnya aritmia, renjatan, infeksi



Dibuat oleh



Nama dan Jabatan Ketua KSM Saraf



Disetujui oleh



Ketua Komite Medis



Tanggal



Tanda tangan