Woc Intranatal [PDF]

Citation preview

WOC INTRANATAL Kehamilan 37-42 minggu



KALA I



Tanda Inpartu : Adanya dorongan meneran bersama kontraksi , peningkatan tekanan anus, perineum semakin menonjol, vulva vagina dan sfingterani membuka, kadang – kadang ketuban pecah



Penurunan badan progresteron, peningkatan kadar oksitosin, peregangan otot rahim, pengaruh janin, prostaglandin, plasenta tua Kontraksi uterus



Proses persalinan Dilatasi/penipisan serviks, iskemik rahim



Meningkatkan metabolisme



Resiko keletihan



Nyeri perut bagian bawah menyebar ke punggung dan paha



Nyeri Intervensi :



1. Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas 2. Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri 3. upaya untuk mengejan 4. Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan 1. Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi



Intervensi : 2. Lakukan massage atau gosokan pada pinggang 3. Anjurkan untuk memberikan air hangat untuk mengompres pinggang bawah 4. Gunakan teknik napas dalam 5. Hitung dan catat frekuensi, intensitas, ata.u durasi saat kontraksi 6. Kaji sifat dan jumlah tampilan vagina, dilatasi serviks, penonjolan, lokasi janin dan penurunan janin



Penurunan O2 dalam plasenta



Resiko gangguan pertukaran gas janin



Intervensi : 1. Kaji DJJ tiap 30 menit 2. Sarankan ibu untuk tidak berbaring telentang lebih dari 10 menit 3. Catat kemajuan persalinan 4. Catat DJJ bila ketuban pecah, periksa lagi 5 menit, kemudian observasi perineum terhadap prolaps tali pusat 5. Kolaborasi pemberian oksigen



KALA II



Kontraksi uterus



Dorongan fetus ke uterus dan serviks



Peregangan uterus dan serviks



Perangsangan reseptor nyeri



Nyeri



Dorongan kuat pada janin ke arah serviks dan perineum



Peregangan yang sangat besar di daerah serviks dan perineum



Resiko kerusakan integritas kulit



Kelelahan pada ibu pada kala I



Upaya meneran lemah dan ter[utusputus



Tahanan serviks terhadap janin terjepit di jalan lahir



Resiko cidera janin



Intervensi :



Intervensi :



Intervensi :



1. Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya 2. Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi 3. Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan persalinan 4. Anjurkn klien untuk mengatur upaya untuk mengejan 5. Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan



1. Kaji dan catat tanda tanda infeksi 2. Berikan perawatan luka jahit jika terdapat jahitan 3. Berikan prioritas untuk meningkatkan kenyamanan pasien



1. Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi 2. Kaji malposisi denga menggunakan manuver leopold 3. Kaji jumlah dan warna amnion



KALA III



Trauma jaringan Terputusnya kontinuitas jaringan Pelepasan neurotransmiter



Nyeri di korteks serebral



Pelepasan dan pengeluaran uri



Kesulitan pelepasan plasenta



Teknik pelepasan dan pengeluaran uri yang tidak tepat



Intervensi : 1. Bantu dengan penggunaan teknik pernapasan selama perbaikkan pembedahan bila tepat. 2. Berikan kompres pada perineum setelah melahirkan . 3. Ganti pakaian dan linen basah. 4. Berikan selimut penghangat. 5. Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu.



Pengeluaran sisa plasenta



Janin plasenta lahir



Keluarnya darah



Resiko kekurangan volume cairan Resiko cidera maternal



Intervensi : Nyeri



Terlepas plasenta dari endometrium



1. Palpasi fundus dan masase perlahan. 2. Masase fundus perlahan setelah pengeluaran plasenta. 3. Kaji irama dan pengembanga n RR 4. Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan antiseptik steril ;



berikan pembalut perineal steril. 5. Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.



Resiko perdarahan



Intervensi : 1. Instruksikan klien untuk mengejan pada kontraksi, bantu mengarahkan perhatiannya untuk mengejan. 2. Palpasi uterus ; perhatikan ”ballooning”. 3. Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syock. 4. Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta ; misalnya mekanisme Duncan versus mekanisme Schulze. 5. Hindari menarik tali pusat secara berkebihan. 6. Berikan cairan melalui rute parenteral. 7. Berikan oksitoksin melalui rute IM atau IV drip diencerkan dakam karutan elektrolit, sesuai indikasi.



Intervensi :



1. Kosongkan kandung kemih 2. Berikan masase ringan pada fundus uteri 3. Lihat tanda lepasnya placenta 4. Lahirkan placenta 5. Lakukan pemeriksaan jalan lahir 6. Beritahu dan jelaskan pada ibu apabilah ada robekan jalan lahir atau tidak 7. Awasi perdarahan dan jalan lahir untuk kalaIII 8. Observasi TTV



Perubahan peran dan tanggung jawab keluarga



Resiko perubahan proses keluarga



Intervensi : 1. Fasilitasi interaksi antara klien atau pasangan dan BBL sesegera mungkin setelah melahirkan. 2. Berikan klien dan ayah kesempatan menggendong bayi dengan sesegera setelah kelahiran bila kondisi bayi stabil. 3. Tunda pengetesan salep profilaksis mata, sampai klien / pasangan dan bayi telah berinteraksi.



KALA IV



Episiotomi



Resiko perdarahan



Luka



Resiko infeksi



Iritasi mekanik pada janin dan saraf



Intervensi : 1. Observasi TTV dan tandatanda infeksi. 2. Lakukan perawatan luka jahit episiotomi dan luka perinium 3. Lakukan vulva hygiene 2 x sehari (pagi – sore) 4. Anjurkan klien untuk menganti pembalut setiap habis kencing atau jika sudah kotor . 5. Anjurkan klien untuk segera berlatih mobilisasi. 6. Pertahankan pemberian tindakan dengan teknik septic dan aseptic.



Pelepasan neurotransmiter nyeri



Substansi P serotin prostaglandin keluar



Masuk ke serabut syaraf aferen



dikrundarsalir medula spinalis



Intervensi : 1. Anjurkan klien untuk membatasi pergerakan 2. Pantau tanda-tanda vital (TD, Nadi, Pernafasan, suhu) 3. Pantau perdarahan pervaginam 4. Anjurakan klien untuk melaporkan segera bila ada tanda-tanda perdarahan lebih banyak



Atonia uteri



Kontraksi uterus meurun



Rest plasenta Kortek serebri Perdaraan (>500 cc) Persepsi nyeri



Nyeri akut



Intervensi : 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi. 2. Ajarkan tehnik relaksasi dan menarik napas panjang 3. Berikan penjelasan tentang penyebab nyeri 4. Kolaborasi pemberian Mef. Acid 3 X 500 mg 5. Kaji TTV



Resiko kekurangan volume cairan



Intervensi : 1. Observasi jumlah, warna darah yang keluar dari uterus setiap 15 menit. 2. Kaji penyebab perdarahan 3. Monitor TTV setiap 15 menit 4. Kaji intake dan output cairan. 5. Tempatkan pasien pada posisi rekumben. 6. Beri pasien cairan dan elektrolit peroral jika memungkinkan 7. Periksa Hb dan Ht