11 0 434 KB
KEPERAWATAN TROPIS WOC TETANUS
1. OKAYRU 2. SITI NURASIYAH 3. ELIA ASTUTI 4. EDY WIDYANTO PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN KONVERSI STIKes MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG TAHUN 2017
WOC TETANUS
Penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostridium tetani, bermanifestasi dengan kejang otot secara paroksisimal dan diikuti oleh kekakuan otot seluruh badan, khususnya otot-otot massester dan otot rangka.
CLOSTRIDIUM TETANI Invasi ke tbh mell luka missal tusuk, bakar dll
PENYEBAB Penyakit ini disebabkan oleh karena (lostridium tetani yang bersifat anaerob dimanakuman tersebut berkembang tanpa adanya oksigen. Tetanus pada bayi ini dapat disebabkan k a r e n a tindakan pemotongan tali pusat yang kurang steril, untuk penyakit ini m a s a inkubasinya antara 5 – 14 hari
Clostridium tetani mengeluarkan toxin
TANDA DAN GEJALA a. Kejang sampai pada otot pernafasan b. Leher kaku
Menghancurkan sel darah merah
c. Dinding abdomen keras d. Mulut mencucu seperti mulut ikan. e. Suhu tubuh dapat meningkat
Hemoglobin menurun
Distribusi/pengangkutan oksigen & nutrisi tbh trn
anemia
hipoksemia
G3 perfusi jaringan
Metabolisme anaerob naik
Menghancurkan sel drh putih
Leukosit menurun Diabsorsi pd ujung saraf mtrik
System imun tr n Kerusakan endotel Suplai oksigen ke melewati aksis kapiler perifer trn silindris
Asam laktat naik Transudasi kedlm alveoli
G3 perfusi jaringan
Resiko penyebaran infeksi
Kornu anterior
Tetanospasmin
Diabsorsi susunan limfatik
Msk kedlm sir. Drh arteri
SSP
Asam laktat naik
Transudasi kedlm alveoli
Asidosis metabolik Jaringan nekrotik
Pola nafas inefektif
Kornu anterior
SSP
Kejang tonik
Menyerang myoneural
Resiko cedera
atelektasis
Spasme otot
G3 rangsang reflek exterm bwh
PEMERIKSAAN PENUNJANG a. pemeriksaan
laboratorium Komplain paru trn didapati peninggian leukosit b. pemeriksaan cairan otak biasanya normal c. pemeriksaan elektromiogram
secara terus-menerus
Pola nafas tidak efektif
Air liur t’kmpl dlm Risus serdonikus rongga mlt
aspirasi PENATALAKSANAAN Netralisasi tosin Membersihkan luka tempat masuknya kuman Pemberian antibiotika penisilin atau tetrasiklin INTERVENSI Pemberian nutrisi, cairan dan kalori Merawat penderita ditempat yang tenang dan tidak terlalu
Otot muka
Otot pernapasan & laring
hiperventilasi
dapat memperlihatkan adanya lepas muatan unit motorik
faring
terang Mengurangi serangan dengan memberikan obat pelemas otot
Bersihan jln napas inefektif
Kaku mulut Sulit menelan
Ketidakefektifan nutrisi: kurang dari keb.tubuh
Asfiksia otot pernapasan
Pola napas inefektif
sianosis
G3 rasa nyaman nyeri
Diagnosa Keperawatan NIC NOC Ketidakefektifan kebersihan jalan nafas b.d NOC : 1. Monitor pernapasan mukus dalam jumlah berlebih Status pernapasan : kepatenan jalan Monitor kecepatan, napas
irama,
kedalaman dan kesulitan bernapas
Monitor suara napas tambahan
Kriteria hasil :
Monitor sekresi pernafan klien
Tanda-tanda vital dalam batas normal
Auskultasi suara napas, catat area
Menunjukkan jalan napas yang paten
dimana terjadi penurunan atau tidak
(klien tidak merasa tercekik, irama
adanya ventilasi dan keberadaan
nafas, frekuensi pernapasan dalam
suara napas tambahan
rentang normal, tidak ada suara nafas 2. Monitor tanda-tanda vital abnormal)
3. Menejemen jalan nafas
Buang sekret dengan memotovasi pasien agar batuk atau menyedot lendir
Lakukan penyedotan, sebgaimana mestinya
Posisikan
paasien
untuk
emaksimalkan ventilasi
Ajarkan
pasien
batuk
efektif,
motivasi pasien untuk bernapas
pelan, dalam, berputar dan batuk 4. Terapi oksigen 5. Kolaborasi dalam pemberian obat : Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi
inhalasi 1. Monitor pernapasan
NOC
Status pernafasan: ventilasi
Status pernafasan: kepatenan jalan
Monitor
kecepatan,
irama,
kedalaman dan kesulitan bernapas
nafas
Monitor suara napas tambahan
Vital sign status
Monitor pola nafas
Auskultasi suara napas, catat area
Kriteria hasil
dimana terjadi penurunan atau
Suara nafas bersih
tidak
Tidak ada sianosis, dispneu
keberadaan suara napas tambahan
Mampu bernafas dengan mudah
2. Manajemen jalan nafas
Menunjukkan jalan nafas yang
paten
adanya
ventilasi
dan
Buka jalan nafas dengan tekknik chin lift atau jaw thrust
Patikan
pasien
untuk
memaksimalkan ventilasi
Masukkan NPA atau OPA bila perlu
Ajarkan
pasien
batuk
efektif,
motivasi pasien untuk bernapas pelan, dalam, berputar dan batuk 3. Terapi oksigen 4. Kolaborasi dalam pemberian obat : inhalasi Ketidakefektifan nutrisi: kurang dari keb.tubuh b.d ketidakmampuan makan
NOC Monitor nutrisi Status Nutrisi 1. Monitor kecenderungan turun dan Status nutrisi: asupan makanan dan naiknya berat badan cairan Status nutrisi: asupan nutrisi 2. Monitor tugor kulit dan mobilitas Kriteria hasil: 3. Monitor adanya mual muntah Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan 4. Monitor diet dan asupan kalori Mampu mengidentifikasi kebutuhan 5. Monitor pucat, kemerahan dan nutrisi Tidak ada tanda gejala malnutrisi jaringan konjungtiva yang kering Mual muntah tidak terjadi Terapi Nutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan 1. Kaji kebutuhan nutrisi parentral 2. Berikan
nutrisi
enteral
sesuai
kebutuuhan Manajemen nutrisi 1. Tentukan kemampuan
status untuk
gizi
dan
memenuhi
kebutuhan gizi 2. Tentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhan 3. Tawarkan makanan ringan yang padat gizi 4. Ajarkan bagaimana
pasien
dan
keluarga
membuat
catatan
makanan harian 5. Beriobat-obatan sebelum makan Kolaborasi dalam pemberian obat Nyeri akut b.d agen injury: fisik
NOC Kontrol nyeri Tingkat nyeri Kriteria Hasil Mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab, mampu menggunakanteknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri)
TTV dalam batas Normal
Mampu melaporkan nyeri
Monitor Tanda-tanda vital Manejemen nyeri 1. Monitor kepuasan klien terhadap manejemen nyeri dalam interval yang spesifik 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan 3. Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat nyeri dan faktor pencetus 4. Berikan informasi mengenai nyeri 5. Ajarkan prinsip-prinsip manejemen nyeri
berkurang dengan menggunakan manejemen nyeri
Gangguan perfusi jaringan perifer b.d kerusakan transport oksigen
Meningkatnya status kenyamanan
Mampu mengenali nyeri
NOC Perfusi jaringan perifer Kriteria Hasil TTV dalam rentang normal Menunjukkan perfusi jaringan keperifer baik Tekanan sistol dan diastol dalam rentang normal Tidak ada tanda-tanda TIK Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
6. Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan peresepan analgesik 7. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil 8. Kolaborasi dengan pasien, keluarga dan tim kesehatan lainnya untuk memilih dan mengimplementasikan tindakan penurun nyeri sesuai kebutuhan Monitor tanda tanda vital Manajemen sirkulasi: insufiensi arteri 1. Monitor tingkat ketidaknyamanan 2. Monitor intake dan output 3. Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi periper. (cek nadi priper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas). 4. Berikan kehangatan dengan tepat 5. Instruksikan pasien mengenai faktor-faktor yang mengganggu sirkulasi Manajemen Sensasi perifer 1. Monitor sensasi tumpul atau tajam, panas dan dingin 2. Diskusikan atau identifikasi penyebab sensasi abnormal atau perubahan sensai yang terjadi Pengajaran proses penyakit
Resiko Cidera
NOC Risk kontrol Keparahan cidera fisik Kejadian jatuh Kriteria Hasil: Klien terbebas dri cidera Mampu menjelaskna cara/metode mencegah cidera Mampu mengenali perubahan status kesehatan Mampu menjelaskan faktor resiko Menggunakan fasilitas yang ada
1. Berikan informasi pada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien 2. Diskusikan pilihan terapi Terapi Intravena Pemberian obat Manajemen kejang 1. Monitor arah kepala dan mata selama kejang 2. Monitor tanda-tanda vital 3. Monitor status neurologis 4. Monitoor durasi ketidaksadaran dan karakteristiknya 5. Pandu gerakan pasien untuk mencegah terjadinya cidera 6. Pertahankan jalan nafas 7. Catat lama kejang Manajemen lingkungan 1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien 2. Identifikasi kebutuhan keselamatan pasien 3. Hindari dari paparana aliran udara yang tidak perlu 4. Edukasi dan pengunjungmengenai perubahan/tindakan pencegahan sehingga mereka tidak akan dengan sengaja mengganggu lingkungan yang telah direncanakan
Manajemen kejang 1. Pasang IV line dengan benar 2. Berikan oksigen dengan benar 3. Berikan obat obatan dengan benar 4. Berikan obat anti kejang dengan benar 5.