14 0 51 KB
FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT PANITIA FARMASI DAN TERAPI PASIEN Nama
:
NRM
:
Kesudahan (beri tanda X):
Penyakit utama:
sembuh meninggal sembuh dengan gejala sisa belum sembuh tidak tahu
Tgl. Lahir : L / P (hamil / tidak hamil / tidak tahu) Suku
:
Penyakit/kondisi lain yang menyertai:
Berat badan :
kg
gangguan ginjal gangguan hati alergi
Pekerjaan :
kondisi medis lainnya faktor industri, pertanian, kimia, dan lain-lain
REAKSI EFEK SAMPING OBAT (E.S.O.) Saat/tgl mula terjadi:
Kesudahan E.S.O (beri tanda X):
Bentuk/manifestasi E.S.O. yang terjadi:
Tanggal: sembuh meninggal sembuh dengan gejala sisa belum sembuh tidak tahu
Data laboratorium (jika ada):
Reaksi E.S.O. yang pernah dialami:
Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O.:
OBAT Nama (Nama dagang/Pabrik)
Bentuk sediaan
Beri tanda X untuk obat yang dicurigai
Apakah reaksi E.S.O. hilang setelah obat dihentikan ? Ya
Tidak Tidak tahu
Pemberian rute
dosis/waktu
tgl. Mula
tgl akhir
Indkasi penggunaan
Apakah reaksi E.S.O. yang sama timbul sewaktu obat yang dicurigai digunakan kembali: Ya Tidak Tidak tahu
PELAPOR Nama : dokter
Jakarta, perawat
Asal Ruangan/Poliklinik:
farmasis (
) tanda tangan pelapor
Kirimkan Formulir yang sudah diisi kepada: Sekretaris Panitia Farmasi dan Terapi, d/a Instalasi Farmasi