DR Gede Kambayana - Penatalaksanaan Gout (PIN PAPDI) Edit PDF [PDF]

Citation preview

office No telp/mobile



Divisi Reumatologi Dep/KSM Penyakit Dalam FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar Jln Diponegoro Denpasar, Bali 0361-246274, 08124683416



adress



Jln. Imam Bonjol, Imam Bonjol Residen no 33 Denpasar Bali



occupation



-



Staf Divisi Reumatologi, Dep/KSM Penyakit Dalam FK UNUD / RSUP Sanglah Denpasar Bali Konsultan Reumatologi SMF Ilmu Penyakit Dalam RSU Kasih Ibu Denpasar



Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN) PAPDI ke-17 2019



4-6 Oktober 2019 Hotel Shangrila Surabaya



Gede Kambayana Rheumatology Division Internal Medicine Udayana University/Sanglah Hospital DENPASAR BALI



4-6 oktober 2019



Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN) PAPDI ke-17 2019



4-6 Oktober 2019 Hotel Shangrila Surabaya



Reumatic case



Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN) PAPDI ke-17 2019



4-6 Oktober 2019 Hotel Shangrila Surabaya



Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN) PAPDI ke-17 2019



4-6 Oktober 2019 Hotel Shangrila Surabaya



PERJALANAN KLINIS GOUT HIPERURISEMIA ASIMTOMATIK



ARTRITIS Asam Urat serum ≥ 7 mg/dl AKUT ( Acute Flare)  Tanpa manifestasi gout PERIODE INTERKRITIKAL  20-30% menjadi gout dalam 10-30 tahun



GOUT PERSISTEN /PROGRESIF CHRONIC TOPACEOUS GOUTHY ATHROPATHY (CTGA)



Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN) PAPDI ke-17 2019



4-6 Oktober 2019 Hotel Shangrila Surabaya



Clinical Course of Classical Gout Stage I



Stage II



Stage III



Asymptomatic Acute Intermittent Arthritis Acute Exacerbations



Chronic Arthritis with



Hyperuricemia



? Asymptomatic



No Arthritis



Acute Attacks 1-2 Weeks



Acute Attacks 1-3 Weeks



Intervals 2-10 Years



Intervals 6 months – 2 years



Joints 1-2



Joints 1-2



Acute Attacks 1 Week – 2 Months



Tophi – Bone & Cartilage



Intervals 2-3 Wks, 3-4 Mos.



Acute Attacks Superimposed



Continuous Arthritis



Joints 4-5



Atherogenesis



Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN) PAPDI ke-17 2019



4-6 Oktober 2019 Hotel Shangrila Surabaya



PENATALAKSANAAN



Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN) PAPDI ke-17 2019



4-6 Oktober 2019 Hotel Shangrila Surabaya



Mekanisma kerja obat penurun asam urat



Probenesid



Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN) PAPDI ke-17 2019



4-6 Oktober 2019 Hotel Shangrila Surabaya



Allopurinol •



Menghambat xanthine oxidase  hambat metabolisme hypoxanthine  xanthine  asam urat



•



Allopurinol (half life 1-2 jam)  (durasi of action 18-30 jam)



•



Allopurinol sebaiknya dimulai dgn dosis rendah (100mg/hr)  dinaikkan bertahap tiap bbrp minggu untuk mencapai penurunan 30 ml/menit)  exresi lewat liver



•



Febuxostat dan allopurinol keduanya dapat dianggap sebagai obat penurun asam urat lini pertama.



Khanna, D., Fitzgerald, J. D., Khanna, P. P., Bae, S., Singh, M. K., Neogi, T., … Terkeltaub, R. (2012). 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout . Part 1 : Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperuricemia, 64(10), 1431–1446. doi:10.1002/acr.21772



Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN) PAPDI ke-17 2019



4-6 Oktober 2019 Hotel Shangrila Surabaya



Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN) PAPDI ke-17 2019



4-6 Oktober 2019 Hotel Shangrila Surabaya



Urikosurik Probenecid Pilihan jika fungsi ginjal baik (GFR >30-40mL/mnt) • Diperlukan hidrasi yg cukup • Adanya renal calculi, khususnya batu urat merupakan kontraindikasi relatif • Dosis awal 250 mg 2 kali sehari hingga maksimal 1 g dua kali sehari dinaikkan bertahap •



Losartan Angiotensin II type 1 receptor blocker  memiliki efek urikosurik • Mekanisme : menghambat reabsorpsi asam urat pada tubulus ginjal melalui proses inhibisi pada URAT 1 transporter  peningkatan ekskresi asam urat via urine  bersifat transient, 4 jam setelah administrasi • Penggunaan Losartan pada penderita normotensi kurang disarankan •



Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN) PAPDI ke-17 2019



4-6 Oktober 2019 Hotel Shangrila Surabaya



Rekomendasi Terapi Urikosurik pd Gout 



Pilihan 1 monoterapi ULT gol urikosurik : probenesid







CrCl < 50 ml/mnt  probenesid tdk direkomendasikan sbg monoterapi ULT lini 1







Penggunaan obat selain probenesid dg efek urikosurik signifikan scr klinis: ex fenofibrat & losartan  dpt bermanfaat sbg strategi ULT komprehensif







Riw urolithiasis : kontraindikasi monoterapi ULT urikosurik sbg lini 1  Probenesid & benzbromaron  resiko urolithiasis : 9-10%







As urat urin hrs diukur sblm inisiasi ULT urikosurik







Pe↑ as urat urin  overproduksi as urat  kontraindikasi ULT urikosurik







Lanjutkan monitor as urat urin slm terapi ULT urikosurik







Pertimbangkan penambahan alkalinisasi urin (ex dg potassium sitrat) dg monitor pH urin + pe↑ asupan cairan sbg strategi tatalaksana resiko urolithiasis ACR Guidelines for Gout Management:



Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN) PAPDI ke-17 2019



4-6 Oktober 2019 Hotel Shangrila Surabaya



Pegloticase •



Pegloticase diindikasi untuk refrakter gout dengan tophus yg berat, dengan kualitas hidup yang buruk, dan dengan pengobatan kombinasi beberapa macam obat tidak mencapai kadar asam urat yang diinginkan.



•



Enzim urat oksidase pegilated (mengubah asam urat  5hidroksi isourat dan hidrogen peroksida)



 lebih mudah diekskresi •



Pegloticase 8 mg DIBERIKAN setiap 2 minggu dg IV



•



Belum ditetapkan lamanya penggunaan



•



Jika tophi mulai menghilang dapat diganti dengan ULT lain. Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN) PAPDI ke-17 2019



4-6 Oktober 2019 Hotel Shangrila Surabaya



Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN) PAPDI ke-17 2019



4-6 Oktober 2019 Hotel Shangrila Surabaya



Specific Recommendation:



General Health, Diet, and Lifestyle Measure for Gout Patients:



Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN) PAPDI ke-17 2019



4-6 Oktober 2019 Hotel Shangrila Surabaya



PENATALAKSANAAN SERANGAN AKUT Obat



Indikasi



Dosis



Kolkisin



Profilaksis dan terapi serangan gout akut pada dewasa



Profilaksis : 0.6 mg OD atau BID, maksimum 1.2 mg/hari Terapi : 1.2 mg pada saat pertama serangan  tappering-off



NSAID



Terapi serangan gout akut



Kortikosteroid



Terapi tambahan jangka pendek untuk artritis gout akut



Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN) PAPDI ke-17 2019



5-60 mg/hari  tanpa tappering-off



4-6 Oktober 2019 Hotel Shangrila Surabaya



MEKANISME KERJA OBAT Kristal MSU dilepaskan ke celah sendi Fagositosis oleh makrofag KOLKISIN



Terbentuk inflammasom di sitoplasma makrofag Aktivasi dan pelepasan IL-1β IL-1β terikat reseptor di endotel sinovium



CANAKIMUMAB -ANAKINRA



-RILONACEPT Pelepasan sitokin proinflamasi Influks neutrofil Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN) PAPDI ke-17 2019



-NSAID -KORTIKOSTEROID 4-6 Oktober 2019 Hotel Shangrila Surabaya



Khanna, et al.(2012). 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout . Part 2 : Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis, 64(10), 1447–1461. doi:10.1002/acr.21773



Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN) PAPDI ke-17 2019



4-6 Oktober 2019 Hotel Shangrila Surabaya



Rekomendasi Ikatan Reumatologi Indonesia 2019



Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN) PAPDI ke-17 2019



4-6 Oktober 2019 Hotel Shangrila Surabaya



St interkritik dan kronik??



Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN) PAPDI ke-17 2019



4-6 Oktober 2019 Hotel Shangrila Surabaya



St Interkritik/kronik



Treat to Target Khanna, D., Fitzgerald, J. D., Khanna, P. P., Bae, S., Singh, M. K., Neogi, T., … Terkeltaub, R. (2012). 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout . Part 1 : Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperuricemia, 64(10), 1431–1446. doi:10.1002/acr.21772



Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN) PAPDI ke-17 2019



4-6 Oktober 2019 Hotel Shangrila Surabaya



St Interkritik/kronik



Khanna, D., Fitzgerald, J. D., Khanna, P. P., Bae, S., Singh, M. K., Neogi, T., … Terkeltaub, R. (2012). 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout . Part 1 : Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperuricemia, 64(10), 1431–1446. doi:10.1002/acr.21772



Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN) PAPDI ke-17 2019



4-6 Oktober 2019 Hotel Shangrila Surabaya



Fase Interkritikal dan Gout kronik



Rekomendasi Ikatan Reumatologi Indonesia 2019



Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN) PAPDI ke-17 2019



4-6 Oktober 2019 Hotel Shangrila Surabaya



Gout dg ko-morbid



Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN) PAPDI ke-17 2019



4-6 Oktober 2019 Hotel Shangrila Surabaya



Gout dg penurunan fungsi ginjal • Gout dg gg f/ ginjal  dosis obat penurun kadar asam urat



serum harus memperhatikan kreatinin serum. • Pilihan terapi



pd CKD berat mengalami serangan gout akut : steroid oral atau IA. Bila masih nyeri  golongan opioid



• Alopurinol mempunyai waktu paruh yang panjang. Pada



gangguan fungsi ginjal dosis alopurinol disesuaikan dg CCT • Febuxostat pada CKD tidak membutuhkan penyesuaian dosis



apabila bersihan kreatinin >30 ml/menit • Pemberian kolkisin : 1.



pada CCT >60 ml/min/1.73 m2 tdk memerlukan penyesuaian dosis.



2.



Pada CCT 30─60 ml/ min/1.73m2 dosis yang diberikan dibatasi 0.5 mg



3.



Pada CCT 10─30 ml/min/1.73m2 dosis dibatasi 0.5 mg setiap 2─3 hari,



4.



Pada CCT