Ed3 MINI-Depresi-HPEQEDIT [PDF]

Citation preview

NAMA PASIEN:



TANGGAL WAWANCARA:



TANGGAL LAHIR:



PEWAWANCARA:



MINI Mini International Neuropsychiatric Interview Version ICD-10



Mini Versi ICD-10 dirancang sebagai suatu wawancara terstruktur yang sangat singkat untuk mendiagnosis gangguan psikiatrik utama dari International Classification of Diseases (World Health Organization, 1993). Setelah suatu sesi pelatihan singkat, wawancara ini dapat digunakan oleh para klinisi, baik yang mengambil spesialisasi dalam bidang psikiatri maupun yang tidak.



Y. Lecrubier, E. Weiller, P. Amorium, T. Hergueta, L.I. Bonora, J.P. Lépine Inserm U302 – Hôpital de la Pitié-Salpétrière – Paris – France D. Sheehan, J. Janavs, E. Knapp, M. Sheehan, R. Baker, K.H. Sheehan University of South Florida – Tampa – USA



All right reserved. No part of this document may be reproduced in any form, in whol or in part, without the prior written consent of the authors. Hak cipta dilindungi undang-undang Dilarang memperbanyak dokumen ini dalam bentuk apa pun, seluruhnya maupun sebagian, tanpa ijin tertulis dari pembuat



Yayasan Depresi Indonesia V.1.3



Lecrubier & Sheehan et al.: MINI ICD-10 v.5.0.0 (Febuary 12, 1998)



A. EPISODE DEPRESIF A1



A2



Selama 2 minggu terakhir: a. Apakah anda secara terus menerus merasa sedih, depresif atau murung, hampir sepanjang hari, hampir setiap hari, b. Apakah anda hampir sepanjang waktu kurang berminat terhadap banyak hal atau kurang bisa menikmati hal-hal yang biasanya anda nikmati? c. Apakah anda merasa lelah atau tidak bertenaga, hampir sepanjang waktu? JIKA KURANG DARI 2 YA PADA A1



TIDAK



YA



TIDAK



YA



TIDAK



YA



 STOP



Selama 2 minggu terakhir, ketika anda merasa sedih/depresi/tak berminat/lelah: a. Apakah nafsu makan anda berubah secara mencolok atau apakah berat badan anda meningkat atau menurun tanpa upaya yang disengaja? b. Apakah anda mengalami kesulitan tidur hampir setiap malam (kesulitan untuk mulai tidur, terbangun tengah malam atau terbangun lebih dini, tidur berlebihan)? c. Apakah anda berbicara atau bergerak lebih lambat daripada biasanya, gelisah, tidak tenang atau mengalami kesulitan untuk tetap diam? d. Apakah anda kehilangan kepercayaan diri, atau apakah anda merasa tak berharga atau bahkan lebih rendah daripada orang lain? e. Apakah anda merasa bersalah atau mempersalahkan diri sendiri? f. Apakah anda mengalami kesulitan berpikir atau berkonsentrasi atau apakah anda mempunyai kesulitan untuk mengambil keputusan? g. Apakah anda berniat untuk menyakiti diri sendiri, ingin bunuh diri atau berharap bahwa anda mati?



TIDAK



YA



TIDAK



YA



TIDAK



YA



TIDAK



YA



TIDAK



YA



TIDAK TIDAK



YA YA



TIDAK



YA



F



TIDAK



YA



APAKAH 4 ITEM ATAU LEBIH SEJAK A1 DIBERI KODE YA? 3 2 EPISODE DERPESI A3



Jika pasien memenuhi kriteria untuk episode depresif : a. Selama hidup anda, pernahkah anda selama dua minggu atau lebih merasa depresi dan mengalami hal-hal yang baru kita bicarakan? b. Sebelum anda merasakan depresi ini, apakah anda merasa baik saja selama sekurangnya 2 bulan?



APAKAH A3b DIBERI KODE YA?



F 3



 TIDAK



YA



TIDAK



YA



TIDAK



YA



3 GANGGUAN DEPRESI BERULANG



H. GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH Jangan mengekspolorasi seksi ini jika pasien memperlihatkan gangguan anxietas lain (F40.-’ F41.0; F42) H1



Apakah anda khawatir berlebihan atau cemas perihal 2 atau lebih masalah hidup sehari-hari (misalnya keuangan, kesehatan anak, nasib buruk) selama 6 bulan terakhir? Lebih daripada orang lain?



Yayasan Depresi Indonesia V.1.3



Lecrubier & Sheehan et al.: MINI ICD-10 v.5.0.0 (Febuary 12, 1998)



H2



Apakah kekhawatiran ini muncul hampir setiap hari? (Atau apakah orang mengatakan kepada anda bahwa anda khawatir berlebihan?)



TIDAK



YA



Selama periode ini, apakah anda sering : a. Merasa denyut jantung tak teratur, cepat atau berdebar keras? b. Berkeringat ? c. Gemetar atau bergetar ? d. Merasa mulut kering ? JIKA SEMUA DIKODE TIDAK dari H2a sampai H2d



TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK



YA YA YA YA



TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK



STOP YA YA YA YA YA YA



TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK



YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA



TIDAK



YA



e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. t. u. v.



Mengalami kesulitan bernafas ? Merasa tercekik ? Merasa nyeri, tertekan atau tidak enak di dada? Mengalami mual atau gangguan perut ? Kepala pusing, sempoyongan, melayang atau pingsan ¿ Merasa asing dengan sekeliling anda atau dengan bagian tubuh anda? Takut bahwa anda akan menjadi gila, kehilangan kendali atau pingsan? Takut bahwa anda akan mati? Mengalami kilatan panas atau dingin? Merasa kesemutan atau baal pada bagian tubuh anda? Merasa sakit, nyeri otot, atau merasa tegang? Merasa gelisah, tidak bisa santai ? Merasa tegang ? Merasa sulit menelan, atau kerongkongan tersumbat ? Mudah kaget/terkejut ? Sulit berkonsentrasi, atau merasa pikiran kosong ? Merasa mudah tersinggung ? Sulit tidur karena kekhawatiran anda? F



APAKAH 4 ATAU LEBIH ITEM DARI H2 DIKODE YA ?



4



GANGGUAN ANXIETAS



1 1



MENYELURUH



N. GANGGUAN PSIKOTIK Mintalah satu contoh dari setiap pertanyaan yang dijawab positif. Beri kode YA hanya jika contoh jelas menunjukkan suatu distorsi dari pikiran atau dari persepsi.



Sekarang saya akan menanyai anda perihal pengalaman yang tidak lazim yang mungkin dialami seseorang N1



N2 N3 N4 N5



Apakah keluarga atau teman anda pernah menganggap keyakinan anda aneh atau tidak lazim ? (HANYA DIBERI KODE YA JIKA CONTOH YANG DIBERIKAN JELAS MERUPAKAN IDE-IDE KEBESARAN, HIPOKONDRIASIS, KEHANCURAN, BERSALAH ………….) Pernahkah anda percaya bahwa seseorang sedang memata-matai anda, atau bahwa seseorang sedang berkomplot melawan anda, atau mencoba mencederai anda? Pernahkah anda percaya bahwa seseorang sedang membaca pikiran anda atau bisa mendengar pikiran anda atau bahwa anda sungguh bisa membaca atau mendengar apa yang sedang dipikirkan oleh orang lain? Pernahkah anda percaya bahwa seseorang atau suatu kekuatan di luar anda memasukkan buah pikiran yang bukan milik anda ke dalam pikiran anda, atau menyebabkan anda bertindak sedemikian rupa yang bukan lazimnya anda? Pernahkah anda percaya bahwa anda sedang dikirimi pesan khusus melalui TV, radio atau koran, atau bahwa seseorang yang tidak anda kenal secara



Yayasan Depresi Indonesia V.1.3



TIDAK



YA



TIDAK



YA



TIDAK



YA



TIDAK



YA



Lecrubier & Sheehan et al.: MINI ICD-10 v.5.0.0 (Febuary 12, 1998)



N6 N7



pribadi tertarik pada anda ? Pernahkah anda mendapat penampakan atau pernahkan anda melihat hal-hal yang tidak bisa dilihat oleh orang lain? Pernahkah anda mendengar sesuatu yang tak dapat didengar oleh orang lain, seperti suara-suara ? JIKA SEMUA DIBERI KODE TIDAK SEJAK N1



TIDAK



YA



TIDAK



YA



TIDAK



YA STOP



N8 N9



Anda menyebutkan telah mengalami (Gejala mulai N1 sampai N7 YANG DIBERI KODE YA) Apakah anda mengalami (GEJALA N1-N7) akhir-akhir ini ? JELASKAN (misalnya: bulan lalu): Selama hidup anda, apakah anda mengalami (Gejala) lebih dari satu kali? APAKAH N9 DIBERI KODE TIDAK ? F JELASKAN APAKAH EPISODE ITU TERJADI BARU-BARU INI ATAU 2 MASA LALU (N8)1 (x)



YA YA



TIDAK



YA



EPISODE PSIKOTIK TUNGGAL SAAT INI DULU



YA F TIDAK EPISODE PSIKOTIK 2



APAKAH N9 DIBERI KODE YA ? JELASKAN APAKAH EPISODE TERAKHIR ITU TERJADI BARUBARU INI ATAU DULU (N8)



Yayasan Depresi Indonesia V.1.3



TIDAK TIDAK



(x)



BERULANG SAAT INI DULU



Lecrubier & Sheehan et al.: MINI ICD-10 v.5.0.0 (Febuary 12, 1998)



Lecrubier & Sheehan et al. MINI INTERNATIONAL NEUROPSYCHIATRIC INTERVIEW ICD-10 V 5.0.0 H. GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH H1.



 TIDAK



YA



H2. a. b. c. d.



TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK



YA YA YA YA  STOP



e. TIDAK f. TIDAK g. TIDAK h. TIDAK i. TIDAK j. TIDAK k. TIDAK l. TIDAK m. TIDAK n. TIDAK o. TIDAK p. TIDAK q. TIDAK r. TIDAK s. TIDAK t. TIDAK u. TIDAK v. TIDAK



YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA



TIDAK



YA



I. GANGGUAN STRES PASCA TRAUMA  I1. TIDAK  I2. TIDAK  I3. TIDAK  I4. TIDAK



YA



 J1. TIDAK



YA



 J2. TIDAK



YA



 J3. TIDAK



YA



 J4. TIDAK



I5. a. TIDAK YA b. TIDAK YA c. TIDAK YA d. TIDAK YA e. TIDAK YA TIDAK



YA



GANGGUAN STRES PASCA TRAUMA



K. ANOREXIA NERVOSA



J. BULIMIA NERVOSA



J5. a. b. c. d.



K1. a



cm



YA b



L. GANGGUAN YANG BERKAITAN DENGAN ALKOHOL



M. GANGGUAN YANG BERKAITAN DENGAN ZAT PSIKOAKTIF



 L1. TIDAK



 M1. TIDAK



YA



YA



 K2. TIDAK



YA



YA



 K3. TIDAK



YA



TIDAK



 K4. TIDAK



YA



KETERGANTUNG AN ALKOHOL



K5. TIDAK



YA



TIDAK



YA



YA



TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK



TIDAK



 Tidak



YA YA YA YA



YA



Ya



BULIMIA NERVOSA



TIDAK



YA



ANOREKSIA NERVOSA



YA YA YA YA YA YA YA



L3. a. TIDAK b. TIDAK c. TIDAK



YA YA YA



TIDAK



YA



PENGGUNAAN MERUGIKAN dari ALKOHOL



M2. a. b. c. d. e. f.



TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK



YA YA YA YA YA YA



TIDAK



YA



KETERGANTUNG AN ZAT / OBAT



M3. a. TIDAK b. TIDAK c. TIDAK TIDAK



N1.



TIDAK



YA



N2.



TIDAK



YA



N3.



TIDAK



YA



N4.



TIDAK



YA



N5.



TIDAK



YA



N6.



TIDAK



YA



N7.



TIDAK



YA



YA



kg L2. a. TIDAK b. TIDAK c. TIDAK d. TIDAK e. TIDAK f. TIDAK



N. GEJALA PSIKOTIK



YA YA YA YA



PENGGUNAAN MERUGIKAN dari ZAT / OBAT



 STOP N8.



TIDAK



YA



N9.



TIDAK



YA



TIDAK



EPISODE PSIKOTIK TUNGGAL SAAT INI DULU



TIDAK



YA



EPISODE PSIKOTIK BERULANG SAAT INI DULU



GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH



Yayasan Depresi Indonesia V.1.3



YA



Lecrubier & Sheehan et al.: MINI ICD-10 v.5.0.0 (Febuary 12, 1998)



Lecrubier & Sheehan et al. MINI INTERNATIONAL NEUROPSYCHIATRIC INTERVIEW ICD-10 V 5.0.0 Nama Pasien :



Tanggal Lahir :



A. EPISODE DEPRESIF A1. a. TIDAK b. TIDAK c. TIDAK



A.2 a. b. c. d. e. f. g.



TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK



B. DISTIMIA  B1. TIDAK



YA



 STOP



B2. TIDAK



 YA



YA YA YA YA YA YA YA



B3. a. TIDAK YA b. TIDAK YA c. TIDAK YA d. TIDAK YA e. TIDAK YA f. TIDAK YA g. TIDAK YA h. TIDAK YA i. TIDAK YA j. TIDAK YA k. TIDAK YA



YA YA YA



YA



EPISODE DEPRESIF



C1. TIDAK



TIDAK YA YA



TIDAK



YA



C. EPISODE MANIK



C2. TIDAK



YA YA  STOP



 A.3 a. TIDAK b. TIDAK



Tanggal Wawancara :



EPISODE DEPRESIF



Distimia



YA



 C3. TIDAK C4. TIDAK C5. a. b. c. d. e. f. g. h. i.



D1. a. b. c. d. e.



TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK



YA



 D2. TIDAK



YA



 D3. TIDAK



TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA  STOP



C4. TIDAK



D. AGORAFOBIA



YA



TIDAK



YA



EPISODE MANIK SAAT INI LALU



 D4. TIDAK D5. a. b. c. d.



TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK



e. TIDAK f. TIDAK g. TIDAK h. TIDAK i. TIDAK j. TIDAK k. TIDAK l. TIDAK m. TIDAK n. TIDAK TIDAK



Pewawancara :



E. GANGGUAN PANIK



YA YA YA YA YA



 E1. TIDAK



 STOP



E3. a. TIDAK b. TIDAK c. TIDAK d. TIDAK



YA



 E2. TIDAK



YA YA YA YA YA YA  STOP YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA



e. TIDAK f. TIDAK g. TIDAK h. TIDAK i. TIDAK j. TIDAK k. TIDAK l. TIDAK m. TIDAK n. TIDAK TIDAK



YA



 F1. TIDAK



YA



 F2. TIDAK



YA



 F3. TIDAK



YA



YA YA YA YA  STOP YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA



GANGGUAN PANIK



E4. TIDAK TIDAK



YA YA



AGORAFOBIA dg GANGGUAN PANIK



YA



AGORAFOBIA



Yayasan Depresi Indonesia V.1.3



F. SOSIALFOBIA



Lecrubier & Sheehan et al.: MINI ICD-10 v.5.0.0 (Febuary 12, 1998)



F4. a. TIDAK b. TIDAK c. TIDAK



F5. a. TIDAK b. TIDAK c. TIDAK d. TIDAK



TIDAK



G1.



TIDAK



YA



G2.



TIDAK



YA



YA  STOP G3.



 TIDAK



YA



YA YA YA



G4.



 TIDAK



YA



 STOP



G5.



 TIDAK



YA



G6.



TIDAK



YA



YA YA YA YA  STOP



e. TIDAK f. TIDAK g. TIDAK h. TIDAK i. TIDAK j. TIDAK k. TIDAK l. TIDAK m. TIDAK n. TIDAK



G. GANGGUAN OBSESIF-KOMPULSIF



YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA



SOSIALFOBIA



TIDAK



YA



GANGGUAN OBSESIFKOMPULSIF



Yayasan Depresi Indonesia V.1.3



Lecrubier & Sheehan et al.: MINI ICD-10 v.5.0.0 (Febuary 12, 1998)