Final Kontrak [PDF]

Citation preview

SURAT PERMINTAAN BERHENTI BERLANGGANAN LAYANAN INDIHOME



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: HERMAWAN WIGUNA



Alamat



: JL HIDAYAH NO 8



Tipe Identitas



: KTP



Nomor Identitas



: 6372060206990002



(*diisi bila mutasi dilakukan oleh pihak penerima kuasa dari PELANGGAN) Bertindak untuk dan atas nama: Nama*



: HERMAWAN WIGUNA



Alamat*



: KODYA BANJARBARU, BANJARBARU SELATAN, A YANI GG ALHIDAYAH KM 23, 008



Tipe Identitas*



:



Nomor Identitas*



:



Selanjutnya disebut sebagai “PELANGGAN”, selaku pihak yang berlangganan layanan sebagai berikut: Nomor Layanan



: 161203213676



Atas Nama



: HERMAWAN WIGUNA



Alamat



: KODYA BANJARBARU, BANJARBARU SELATAN, A YANI GG ALHIDAYAH KM 23, 008 MENYATAKAN



BAHWA, PELANGGAN adalah benar pihak yang berlangganan Layanan IndiHome berdasarkan Kontrak Berlangganan, dan dengan ini mengajukan permintaan mutasi Layanan IndiHome, sebagai berikut: Jenis Permohonan : Cabut Layanan Nama Transaksi



:



Cabut Layanan



Keterangan



:



PENGGUNA TIDAK ADA LAGI



Informasi Tambahan: 1



Permohonan ini berlaku sejak ditandatanganinya Surat Permintaan Berhenti Berlangganan Layanan IndiHome ini.



2



Surat Permintaan Berhenti Berlangganan Layanan IndiHome ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Kontrak Berlangganan yang telah ditandatangani PT Telkom Indonesia (Persero) Tbk dengan PELANGGAN.



3



PELANGGAN wajib mengembalikan perangkat CPE milik PT Telkom Indonesia (Persero) Tbk.



4



PELANGGAN Bersedia membayar uang jaminan berhenti berlangganan untuk pemakaian bulan berjalan dan tagihan bulan sebelumnya jika ada.



BANJARMASIN, 10 Oktober 2020 Penanggung Jawab Telkom



Pelanggan



ARIEF YULIANTO



HERMAWAN WIGUNA



PT TELEKOMUNIKASI INDONESIA Tbk LAMPIRAN Witel : WITEL KALSEL Regional : REGIONAL 6 KARTU IDENTITAS



FOTO PELANGGAN DENGAN IDENTITIAS