21 0 156 KB
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP WADO Jl. Raya Wado – SumedangTlp. ( 0262 ) 002820387 Email : [email protected]
FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)
UNIT KERJA TIM FMEA
: RUANG PONED
Pimpinan Tim
: Ketua Tim KP
Anggota
: 1. Sri Rahayu Utami 2. Ai Patimah noviyani 3. Eros Rohaeni 4. Eva nur indah 5. Lisna Arindi 6. Risma
Petugas Notulen
: Eti Taryamah
Tujuan Pembentukan Tim FMEA Melakukan identifikasi, penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur Pelayanan DI Ruang Poned
Tanggung Jawab Tim a. Identifikasi ( menyusun register risiko di Poned) b. Melakukan analisis (FMEA) c. Menyusun rekomendasi perbaikan d. Melaksanakan prosedur hasil perbaikan ( Implementasi prosedur baru hasil perbaikan) e. Melakukan evaluasi implementasi Prosedur yang baru
ALUR PROSES YANG DIANALISA: Pelayanan ruang Poned Menerima pasien rujukan dari poli KIA,UGD,Bidan Desa / Datang sendiri Mencocokan rekam medic pasien lama / baru
Anamnesa
-
Diagnosa dan atau Diferential diagnosa
Dilakukan tindakan / ditangani
-
Perlu Rujukan ?
Kaji Ulang
Terapi / Perawatan
Rekam Medik
Rujukan ke pelayanan yang lebih
Pemeriksaan fisik umum Pemeriksaan kebidanan Pemeriksaan penunjang
I.IDENTIFIKASI FAILURE MODE Menerima pasien rujukan dari poli KIA,UGD,Bidan Desa / Datang sendiri Mencocokan rekam medic pasien lama / baru
Anamnesa
Diagnosa dan atau Diferential diagnosa
Dilakukan tindakan / ditangani
-
Pemeriksaan fisik umum Pemeriksaan kebidanan Pemeriksaan penunjang
Rujukan ke pelayanan yang lebih
Kaji Ulang
Terapi / Perawatan
Rujukan ke pelayanan yang lebih
Rekam Medik
II.TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA Analisis FMEA di Poned dilakukan untuk mengenali/mendeteksi kegagalan/kesalahan yang mungkin akan timbul serta akibatnya dan mengenali penyebab terjadinya sebelum menjadi masalah yang berbahaya di ruang poned bagi pasien dan karyawan. III.IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAP-TIAP FAILURE MODE No.
Failure Mode
Efect/Akibat
1
Salah Ruangan
Pasien bingung saat dipanggil petugas
2
Salah Identitas
Salah melakukan pencatatan data pasien dibuku register harian
3
Kabel listrik berserakan di lantai
Bisa terkena strum aliran listrik
4
Ruangan Nifas bocor
Terjadi kecelakaan /terpeleset
5
Kamar Mandi tidak pakai pegangan
Terjadi kecelakaan saat pasien ke kamar mandi
6
Tidak ada gantungan infusan di kamar mandi pasien
Tetesan infusan diberentikan sementara
7
Tidak ada tempat sampah di kamar mandi
Sampah berserakan dimana saja
8
Ruang incubator tidak ada
Kehangatan BBL tidak terjaga
IV.IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE
No
Failure Mode
Penyebab
Upaya yang ada
1
Salah Ruangan
Pasien bingung saat dipanggil petugas
Petugas menunjukan ruangan poned
2
Salah Identitas
Salah melakukan pencatatan data pasien dibuku register harian
Pencatatan data pasien secara benar
3
Kabel listrik berserakan di lantai
Bisa terkena strum aliran listrik
Merapihkan kabel yang berserakan
4
Ruangan Nipas bocor
Terjadi kecelakaan /terpeleset
Segera perbaikin sumber bocor sebelum terjadi kecelakaan
5
Kamar Mandi tidak pakai pegangan
Terjadi kecelakaan saat pasien ke kamar mandi
Segera pasang pegangan pasien sebelum terjadi kecelakaan pasien
6
Tidak ada gantungan infusan di kamar mandi pasien
Tetesan infusan diberentikan sementara
Segera pasang gantungan infusan
7
Tidak ada tempat sampah di kamar mandi
Sampah berserakan dimana saja
Segera sediakan tempat sampah
8
Ruang incubator tidak ada
Kehangatan BBL tidak terjaga
Rencanakan pembuatan ruangan khusus incubator
V.PERHITUNGAN RPN Tahapan proses
Menerima pasien rujukan dari poli KIA,UGD,Bida n Desa / Datang sendiri
Pemeriksaan Pisik
Failure mode
akibat
S (Severity)
O (kemungki nan terjadi)
D Kemudaha n dideteksi
RPN (SxOxD)
Salah Identitas
Salah melakukan pencatatan data pasien dibuku register harian
10
6
2
120
Kabel listrik berserakan di lantai
Bisa terkena strum aliran listrik
8
6
2
96
Salah Ruangan
Pasien bingung saat dipanggil petugas
10
5
3
150
Ruangan Nipas bocor
Terjadi kecelakaan /terpeleset
10
3
3
90
Tidak ada gantungan infusan di kamar mandi pasien
Tetesan infusan diberentikan sementara
2
10
2
40
Kamar Mandi tidak pakai pegangan
Terjadi kecelakaan saat pasien ke kamar mandi
8
4
2
64
Tidak ada tempat sampah di kamar mandi
Sampah berserakan dimana saja
8
2
2
32
Ruang incubator tidak ada
Kehangatan BBL tidak terjaga
2
5
2
20
VI.FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 5 N o.
Failure mode
akibat
S (Severity)
O (kemun gkinan terjadi)
D Kemuda han didetek si
RPN (SxOx D)
Kumul atif
% Kumul atif
1
Salah Ruangan
Pasien bingung saat dipanggil petugas
10
5
3
150
150
21,9
2
Salah Identitas
Salah melakukan pencatatan data pasien dibuku register harian
10
6
2
120
270
41,7
3
Kabel listrik berserakan di lantai
Bisa terkena strum aliran listrik
8
6
2
96
366
56.5
4
Ruangan Nipas bocor
Terjadi kecelakaan /terpeleset
10
3
3
90
456
70.4
5
Kamar Mandi tidak pakai pegangan
Terjadi kecelakaan saat pasien ke kamar
8
4
2
64
520
80.2
mandi 6
Tidak ada gantungan infusan di kamar mandi pasien
Tetesan infusan diberentikan sementara
2
10
2
40
560
86,4
7
Tidak ada tempat sampah di kamar mandi
Sampah berserakan dimana saja
8
2
2
32
592
91,3
8
Ruang incubator tidak ada
Kehangatan BBL tidak terjaga
2
5
2
20
612
94,4
VII.RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE Tahapan proses
Meneri ma pasien rujukan dari poli KIA,UGD ,Bidan Desa / Datang sendiri
Pemeriks aan pisik
Failure mode
akibat
S
O
D
Salah Ruangan
Pasien bingung saat dipanggil petugas
10
5
3
Salah Identitas
Salah melakukan pencatatan data pasien dibuku register harian
10
6
Kabel listrik berserak an di lantai
Bisa terkena strum aliran listrik
8
Ruangan Nipas bocor
Terjadi kecelakaan /terpeleset
Kamar Mandi tidak pakai pegangan
Terjadi kecelakaan saat pasien ke kamar mandi
RPN (SxOxD)
Kegiatan yang direkomendasikan
Penangg ung jawab
Waktu
150
Petugas lebih hati2 dalam pelayan terhadap pasien
Penangg ung jawab Poneg
1 Bulan
2
120
Petugas lebih teliti terhadap identitas pasien
Penangg ung jawab Poneg
1 Bulan
6
2
96
Merapihkan kabel2 secara teratur
Petugas sarana prasaran a
1 Minngu
10
3
3
90
Memperbaiki genting yang bocor
Petugas sarana prasaran a
1 Bulan
8
4
2
64
Memasang pegangan kamar mandi
Petugas sarana prasaran a
RUK 2021
Dari hasil penghitungan RPN dan Hasil perhitungan Cut off point di dapat 5 modus kegagalan
1. 2. 3. 4. 5.
Salah Ruangan Salah Identitas Kabel listrik berserakan di lantai Ruangan Nipas bocor Kamar Mandi tidak pakai pegangan
VIII.PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI 1. 2. 3. 4. 5.
Petugas lebih hati2 dalam pelayan terhadap pasien Petugas lebih teliti terhadap identitas pasien Merapihkan kabel2 secara teratur Memperbaiki genting yang bocor Memasang pegangan kamar mandi
IX.PROSEDUR YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA 1. Pasien datang 2. Pemanggilan pasien 3. Mencocokan identitas 4. Pemeriksaan pisik 5. Bila ada resti siapkan pra rujukan 6. Rujuk pasien sesuai prosedur 7. Memperbaiki keadaan yang membahayakan pasien dan petugas
Mengetahui Ka. UPTD Puskesmas Rawat Inap Wado
. …………………….. NIP……………………
Wado , ………..2019 Ketua Tim FMEA/KP UPTD Puskesmas Rawat Inap Wado (. ………………………) Nip. …………………….