FMEA Unit Layanan Farmasi Puskesmas [PDF]

Citation preview

FMEA Unit Layanan Farmasi Puskesmas (Contoh) FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA) UNIT LAYANAN FARMASI



Gambar Alur Proses (SOP) Yang Akan di Analisis:



I.



Identifikasi Failure Modes :



No Tahapan Kegiatan Pada Alur Proses Failure Modes 1. Pra peracikan obat : 1. Penerima 1. Salah identifikasi an resep 2. Resep tertukar 2. Memeriksa kelengkapan resep



2.



Peracikan obat : 3. Penyiapan obat 4. Pelabelan obat



3.



Paska peracikan obat : 5. Penyerahan obat ke pasien



3.



Pengisian data kelengkapan resep kurang lengkap



4.



Resep tidak dapat dibaca



5.



Resiko kegagalan pengambilan obat



5.



Resiko kegagalan salah dosis dalam meracik obat



5.



Salah labeling



5.



Salah checking



9. Salah pemberian obat kepada pasien (salah identitas)



5. Pemberian informasi



9.



II.



Resiko kegagalan dalam memberikan KIE



Tujuan melakukan analisis FMEA: 1. Meminimalkan resiko dari pelayanan obat di Puskesmas 2. Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya insiden keselamatan pasien 3. Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi 4. Merumuskan pemecahan – pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien yang kemungkinan bisa terjadi (bisa berpotensial menimbulkan cidera).



- Daftar - Rekam - tilik Pengisian medis kelengkapan pendaftaran kurangSOP patuh data identitas resep terhadap SOP pasien pada pendaftaran resep kurang



III.



MENETAPKAN Cut Off Point :



Modus kegagalan/ kesalahan Salah pengambilan obat Salah identitas Resep tertukar Salah dosis obat saat peracikan Salah labelling Salah checking Salah pemberian informasi seputar obat Salah pemberian obat kepada pasien (salah identitas) Resep tidak dapat dibaca Pengisian data kelengkapan resep kurang lengkap



RPN 252 224 224 224 224 147 120 80



Kumulatif 252 476 700 924 1148 1295 1415 1495



Presentase Kumulatif Keterangan 15.67% 29.04% 43.53% 57.46% 71.39% 80.53% Cut off point 88% 92.97%



64 49



1559 1608



96.96% 100%



Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 6 modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu : 1.



Salah pengambilan obat



2.



Salah identitas



3.



Resep tertukar



4.



Salah dosis obat saat peracikan



5.



Salah labeling



6.



Salah checking



IV.



PELAKSANAAN







Pemisahan obat gol. LASA







Pemisahan penyimpanan obat yang kadaluarsa







Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan farmasi







Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan farmasi yang baru



Gambar Alur (SOP) Ruang Farmasi yang Telah dilakukan FMEA