24 0 66 KB
Form A : DATA RUMAH SAKIT BARU UNTUK UPK RUJUKAN ARV Nama Resmi UPK Alamat lengkap Banyuasin I Kabupaten / Kota Provinsi No. Telepon No. Fax Kontak Person (nama penerima ARV) No. Telp/HP/Email
: RSUP Dr RIVAI ABDULLAH : Jalan Sungai Kundur Kelurahan Mariana Kecamatan : : : :
Banyuasin Sumatera Selatan (0711) 7537201 (0711) 7537204
:
: (utk konfirmasi penerimaan pengiriman ARV) : Dokter Penanggung Jawab PDP Nama + Gelar : No. HP (WA) : Email : Perawat PDP Nama + Gelar : No. HP (WA) : Email : Petugas RR PDP Nama + Gelar : No. HP (WA) : Email : Petugas Farmasi PDP Nama + Gelar : No. HP (WA) : Email : Petugas Laboratorium Nama + Gelar : No. HP (WA) : Email :
dr. Endah Rahmadani 085266483041 [email protected] Erlin Susanti, Am. Kep 08127309448 [email protected] M Azhar Aulia Rakhman A.Md.Kep 082175363675 [email protected] Besse Mawaddah A.W, A.Md.Farm 085758491394 [email protected] Silvia yulihartini 085383508786 [email protected]
Note : Rumah Sakit yang akan aktif menjadi layanan rujukan PDP (CST) dapat melengkapi data-data yang ada di form ini. Setelah itu, form tersebut dikirim ke email [email protected] atau [email protected] atau [email protected] dengan tembusan ke Dinkes Provinsi dan Dinkes Kabupaten/Kota masing-masing disertai dengan: 1. Daftar Pokja Tim PDP (CST) 2. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
SOP Pendaftaran UPK Rujukan ARV