Form Asuhan Gizi [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO DINAS KESEHATAN



UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSKESMAS NGUTER Jalan Raya Nguter-Wonogiri No 57, Kode Pos. 57571 Telepon. 0271-593633 E-mail : [email protected]



ASUHAN GIZI A. ANAMMESA 1. Identitas pasien Nama



:……………………………



No.register :……………..Diagnosa:…………..



Usia



:……………………………



Bangsal/Kmr :…………….................................



Jenis kelamin : L/P BB :…..kg.TB :… cm Tanggal : …………………………………….. 2. (S) KU Pasien :……………………………………………………………………….. :………………………………………………………………………. Riwayat penyakit



:



Riwayat penyakit dahulu



:…………………………………………………………



Riwayat penyakit keluarga :…………………………………………………………. B. ( O ) ANTOPOMETRI Status gizi : Buruk/ Kurang / Normal / Lebih , Lila :……….. ….. IMT :…………..Kg/m C. PEMERIKSAAN BIOKIMIA D. PEMERIKSAAN FISIK/KLINIS Hb



:……………g/ dl



TD



:…………



Ht



:…………….%



S



:…………



N



:…………RR :……………….



E..RIWAYAT GIZI : Nyeri ulu hati : (ya/tidak) Anoreksia : (ya/tidak) Sulit menelan Mual



: (ya/tidak) Diare



Muntah



: (ya/tidak) Konstipasi : (ya/tidak) Gigi lengkap



: (ya/tidak) Alergi Makanan:



: (ya/tidak) Sulit mengunyah : (ya/tidak)



KEBIASAAN MAKAN UTAMA



( ya/ Tidak )



: (ya/tidak) …………………



KEBIASAAN MAKAN SELINGAN



Pagi



: ( ya/ tidak)



Malam



: ( ya/tidak )



Siang



: (ya/tidak )



Jumlah



:…………./hari.



Malam : (ya/ tidak ) F. .( A ) DIAGNOSIS GIZI :…………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………... G. (P) INTERVENSI : Terapi / Jenis diet :……………………



Pemberian



Bentuk makanan :Biasa/ lunak/ cair



Konsultasi gizi :



Kebutuhan gizi



:………..Sehari. ( Ya/ Tidak ).



: Energi :………kal, .Protein :…….gr., Lemak :…….gr



H. K I E GIZI. 1. Makanan yang dianjurkan



: faham / tdk faham



2. Makanan yang tidak diperbolehkan



: faham/ tdk faham



3. Interaksi obat dan makanan



: faham/ tdk faham



I. Monitoring/ Evaluasi/Tindak lanjut (Progress Report ). …………………………………………………………….. I . Monitoring/ Evaluasi/Tindak lanjut (Progress Report ).



Kunjungan ke I :…………………………………………………………………………………… Kunjungan ke II :……………………………………………………………………………………. Kunjungan ke III :……………………………………………………………………………………. J. RESPON PASIEN : Baik / tetap / Jelek . K. Jumlah sisa makanan : 0%, 25%, 50%, 75%, 95%, 100% Petugas Gizi/ Ahli Gizi (……… ……………….)



PEMESANAN MAKAN PASIEN Pemesanan



: Pagi /siang /sore



Tanggal



:……………………………….



Nama



:………………………………



Pembiayaan :UMUM/JAMKESDA/BPJS



Alamat



:……………………………….



No. C R



Kelas



: III



Diagnose



:………………………………



DIET



: Biasa/Lunak /bubur /rendah garam/rendah sisa/rendah karbo.



:………………………………



Perawat Jaga



(…………………)



PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS NGUTER DINAS KESEHATAN KAB.SUKOHARJO



Jl. Raya Nguter Wonogiri No. 57 Nguter, Kode Pos : 57571 Telp. (0271) 593633 , Email : [email protected]



ASUHAN GIZI



Monitoring/ Evaluasi/ Tindak Lanjut