Form Gizi [PDF]

Citation preview

Tgl Lahir : Nama : Medrec : (stiker pasien)



Diagnosa Medis



Ruang/Kelas



Dokter



FORMULIR SKRINING GIZI



BB



:



kg



TB/TL :



cm



BB : TB/TL : NO



kg cm



BBI :



BBI :



ANTROPOMETRI DEWASA kg LLA : cm IMT : % LLA : ANTROPOMETRI ANAK kg LLA : cm % DBW Z-score KRITERIA PENILAIAN



kg/m²



Skor status gizi  Obesitas :2  Overweight :1  Nomal :0  Underweight :1  Gizi buruk :2 2 Skor pemeriksaan fisik klinis  Sulit menelan : (Ya/Tidak)  Sulit mengunyah : (Ya/Tidak)  Mual : (Ya/Tidak)  Muntah : (Ya/Tidak)  Diare >3 hari : (Ya/Tidak)  Oedema/organomegali : (Ya/Tidak) Ket a. Tidak semua : 0 b. Ya (1-3 item) : 1 c. Ya (4-6 item) : 2 3 Skor asupan makanan  Asupan adekuat,tidak ada perubahan : 0  Asupan defisit ringan ≤ 2minggu :1  Asupan defisit berat ≥ 2 minggu :2 4 Skor kondisi khusus : 1 Pasien dengan kondisi seperti : kegawatan abdomen, penurunan kesadaran,gangguann pernafasan berat,keganasan dengan komplikasi, diabetes mellitus, gagal ginjal, gagal jantung,luka bakar, sepsis, bedah digestif, dll TOTAL SKOR Kesimpulan  Total skor = 0 (Beresiko rendah, ulangi skrining setiap 14 hari)  Total skor = 1 (Beresiko sedang, ulangi skrining setiap 7 hari)  Total skor = 2 (Beresiko tinggi, lakukan asuhan gizi terstandar) 1



SKOR