Form SGA Gizi [PDF]

Citation preview

SUBJECTIVE GLOBAL ASSESMENT UNIT PELAYANAN GIZI



No RM : Nama : th. Kamar :



/



Tanggal masuk : Tanggal wawancara : Kunjungan ke : Dietesen : Perskrepsi Diet : Diagnosis/ penyakit : Berat Badan (BB) BB biasanya : TB / PB : IMT : BB masuk RS : Status Gizi menurut IMT : Kehilangan BB selama 6 1. Tidak ada A bulan : 2. Bertambah/ menurun < 5% A 3. Penurunan BB 5 -10% B BB biasa – BB awal masuk 4. Penurunan BB > 10% C BB Biasa 5. Tidak tahu 1. Tidak ada A Perubahan BB selama 2 2. Tidak ada tapi BB dibawah/ diatas B minggu terakhir normal B 3. Ada kenaikan tapi BB belum normal C 4. BB turun Asupan Makanan Perubahan dalam jumlah 1. Asupan cukup & tidak ada perubahan A asupan akhir-akhir ini 2. Asupan menurun dari sebelum sakit B dibandingkan dengan tahap ringan B kebiasaan 3. Asupan rendah tapi ada peningkatan C 4. Asupan sangat tidak cukup & menurun tahap berat dari sebelumnya Lama dan derajat 1. 2minggu perubahan ringan- sedang B makanan 3. Tidak bisa makan, perubahan drastis C Gejala Gastrointestinal Frekuensi Lamanya 1. Anoreksia 1. Tidak 1. Tdk pernah 1. > 2 minggu 2. Ya 2. Tiap hari 2. < 2 minggu 3. 2-3x/mgg 4. 1-2x/mgg 3. Mual 1. Tidak 1. Tdk pernah 2. Ya 2. Tiap hari 1. > 2 minggu 3. 2-3x/mgg 2. < 2 minggu 4. 1-2x/mgg 4. Muntah 1. Tidak 1. Tdk pernah 1. > 2 minggu 2. Ya 2. Tiap hari 2. < 2 minggu 3. 2-3x/mgg 4. 1-2x/mgg 5. Diare 1. Tidak 1. Tdk pernah 1. > 2 2. Ya 2. Tiap hari mingg 3. 2-3x/mgg u 4. 1-2x/mgg 2. < 2 mingg u A Jika ada beberapa gejala atau tidak ada gejala, sebentar- sebantar



B



Jika ada beberapa gejala > 2 minggu Jika > 1/ semua gejala setiap hari/ teratur > 2 minggu



C



Kapasitas Fungsional Deskripsi keadaan fungsi tubuh



1.



Aktivitas normal, tidak ada kelainan, kekuatan / stamina tetap 2. Aktivitas ringan, mengalami hanya sedikit penurunan ( tahap ringan ) 3. Tanpa aktivitas/ ditempat tidur, penurunan/ stamina (tahap buruk) Penyakit Yang Berhubungan Dengan Kebutuhan Gizi Secara umum ada gangguan stres 1. Tidak 2. Ya/ ada metabolik a. Rendah; (hernia inguinal, infeksi, Bila Ya/ada, kategorinya (stres metabolik penyakit jantung kongesif ) b. Sedang; ( DM, Pneumonia ) c. Tinggi; (ulcerative colitis + diare, kanker, peritonitis berat) Pemeriksaan Fisik Kehilangan lemak subkutan ( trisep, 1. Tidak ada bisep ) 2. Salah satu tempat 3. Kedua tempat Kehilangan massa otot 1. Tidak ada ( tl. Selangka, scapula/ tl belikat, tl rusuk, 2. Beberapa tempat betis ) 3. Semua tempat Edema 1. Sedikit/ tidak ada (terdapat di RM, informasi dokter/ 2. Sedang ( tungkai ) perawat/ terlihat/ teraba ) 3. Berat (anasarka) Ascites 1. ( terdapat di RM, informasi dokter/ 2. perawat, terlihat jelas ) 3. KESELURUHAN SKOR SGA



Tidak ada Sedang Berat



A B C



A B B C



A B C A B C A B C A B C



A. Gizi Baik/ Normal ( Skor “A” pada ≥ 50% kategori atau ada peningkatan signifikan B. Gizi Kurang/ Sedang ( Skor “B” pada ≥ 50% kategori ) C. Gizi Buruk ( Skor “C” pada ≥ 50% kategori, tanda-tanda fisik signifikan )



ENUMERATOR