Sga Dewasa [PDF]

Citation preview

Nama : No. RM : Tgl lahir/ Umur :



Instalasi Gizi RSUD Undata Palu



FORMULIR SKRINING GIZI LANJUT



SUBJECTIVE GLOBAL ASSESMENT (SGA) NO 1.



A



B



Riwayat: Perubahan Berat Badan BB biasanya:....................kg BB sekarang:................kg (waktu:...................mg/ bln/ th) □ Tidak ada perubahan □ Ada perubahan sejak 6 bulan yang lalu.................kg = ..............% □ 0 - < 5% (tidak ada perubahan dalam ukuran baju/ celana) □ 5 - 10% (ada perubahan dalam ukuran baju/ celana) □ ˃ 10% (baju / celana sangat longgar)



2.



Perubahan intake makanan □ Tidak ada perubahan □ Ada perubahan jenis diet/ bentuk makanan □ Makanan padat sub optimal □ Makanan cair penuh/ saring □ Makanan cair hipokalori □ Starvasi, tidak dapat makan



3



Perubahan Gastrointestinal □ Tidak ada perubahan □ Ada perubahan frekuensi: □ Mual □ Muntah □ Diare □ Anoreksia



lama ( < 2 mgg / > 2 mgg)



4.



Perubahan Kapasitas Fungsional □ Tidak ada perubahan □ Aktiifitas normal/ ambulatory tetapi dengan kesulitan □ Bed rest/ kursi roda



5.



Penyakit dan Hubungannya dengan kebutuhan gizi Diagnosa medis : Hubungannya dengan kebutuhan gizi: □ Tidak ada □ Rendah s.d sedang □ Tinggi



6.



Penilaian Fisik: (0 = Normal, 1+ = Ringan, 2+ = Sedang, 3+ = Berat) □ □ □ □ □



Hilang lemak sub kutan (trisep, dada) Hilang massa otot lengan Udem pergelangan kaki Udem sacral Asites



PENILAIAN SGA: GIZI BAIK MALNUTRISI SEDANG MALNUTRISI BERAT



Hari/ Tanggal:.....................



: A ............................. : B ............................. : C .............................



Jam:..............



Tindak Lanjut: a. Diet standar makanan RS b. Perlu asessmen gizi lanjut



Nama dan Tanda tangan dietisien:............................



C