Tabel SGA [PDF]

Citation preview

Tabel 2. Form Subjective Global Assessment



(SGA) Modifikasi



Riwayat Medis Deskripsi 1. Berat Badan/Perubahan BB  BB biasanya (kg)  BB awal masuk RS (kg) Kehilangan BB biasanya (usual weight)



Jawaban ………………..kg …………59……..kg 1. ( ) tidak ada, BB normal 2. ( ) tidak ada, tapi BB di bawah normal 3. ( ) ada perubahan, tapi BB belum normal 4. ( ) turun



A



Skor SGA B C



A B B C



Persentase kehilangan BB biasanya–BB awal masuk x 100% BB biasanya 2. Asupan Makanan  Ada perubahan?  Perubahan dan jumlah asupan:



 Lamanya dan derajat perubahan asupan makanan



1. ( ) < 5% 2. ( ) 5-10% 3. ( ) > 10%



A



1. ( ) ya 2. ( ) tidak 1. ( ) asupan cukup dan tidak ada perubahan; kalaupun ada, hanya sedikit dan atau dalam waktu singkat. 2. ( ) asupan menurun tapi tahap ringan daripada sebelum sakit 3. ( ) asupan tidak cukup dan menurun tahap berat daripada sebelumnya



A



1. ( )< 2 minggu, sedikit/tanpa perubahan 2. ( ) > 2 minggu, perubahan ringan sampai sedang 3. ( ) tak bisa makan, perubahan drastis 3. Gejala Gastrointestinal: Frekuensi Lamanya 1. anoreksia 1.( ) ya 1.( ) tidak 1.( ) >2 2.( ) tidak pernah mgg 2.( ) tiap hari 2.( ) < 2 3.( ) 2-3x/mgg mgg 4.( ) 1-2x/mgg 2. mual 1.( ) ya 1.( ) tidak 1.( ) >2 2.( ) tidak pernah mgg 2.( ) tiap hari 2.( ) < 2 3.( ) 2-3x/mgg mgg 4.( ) 1-2x/mgg 3. muntah 1.( ) ya 1.( ) tidak 1.( ) >2 2.( ) tidak pernah mgg 2.( ) tiap hari 2.( ) < 2 3.( ) 2-3x/mgg mgg 4.( ) 1-2x/mgg Keterangan:  jika beberapa gejala atau tidak ada gejala, sebentar-sebentar:  jika ada beberapa gejala > 2 minggu :  jika lebih dari satu/semua gejala setiap hari/teratur>2 minggu:



B C



A B C A B C



A B



C



Tabel 2. Lanjutan Skor SGA Deskripsi



Jawaban A



4. Kapasitas Fungsional  Ada perubahan kekuatan/stamina tubuh?  Bila ada perubahan:  Deskripsi keadaan fungsi tubuh:



1. 2. 1. 2. 1.



( ( ( ( (



) ya ) tidak ada perubahan (tetap) ) meningkat ) menurun ) aktivitas normal, tidak ada kelainan, kekuatan/stamina tetap 2. ( ) aktivitas ringan, mengalami hanya sedikit penurunan (tahap ringan). 3. ( ) tanpa aktivitas/di tempat tidur, penurunan kekuatan/stamina tahap buruk.



B



C



A B B C



Pemeriksaan Fisik 5.



Penyakit



dan



Hubungannya



dengan Kebutuhan Gizi  Diagnosis Utama:



…………DM TYPE II…………………….



 Diagnosis Lainnya:



………………GAGAL JANTUNG AKUT,



 Secara umum, ada



HIPERTENSI,



gangguan stres metabolik?  Bila ada, kategorinya: (stres metabolik akut)



A



PNEMUNOMIA………………. 1. ( ) ya



B



2. ( ) tidak 1. ( ) Rendah/ Sedang (mis: infeksi, peny. Jantung kongestif) 2. ( ) Tinggi (mis: ulcerative colitis+diare, kanker)



C



1. Kehilangan lemak subkutan (trisep, bisep): 2. Kehilangan massa otot (pelipis, tulang selangka, scapula/tulang belikat, tulang rusuk, betis, lutut) 3. Edema 4. Ascites



1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3.



( ( ( ( ( (



) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ) ( ) ( )



tidak ada beberapa tempat semua tempat tidak ada beberapa tempat semua tempat ) tak ada/sedikit ) sedang ) berat tak ada/sedikit sedang berat



A B C A B C A B C A B C



Keseluruhan Skor SGA A = gizi baik/normal (Skor “A” pada >50% kategori atau ada peningkatan signifikan) B = gizi ringan-sedang (Tidak terindikasi jelas pada “A” atau “C”) C = gizi buruk (Skor “C” pada >50% kategori, tanda-tanda fisik signifikan)



__B____