19 0 52 KB
Tgl Lahir : Nama : Medrec : (stiker pasien)
Diagnosa Medis
Ruang/Kelas
Dokter
FORMULIR SKRINING GIZI
BB
:
kg
TB/TL :
cm
BB : TB/TL : NO
kg cm
BBI :
BBI :
ANTROPOMETRI DEWASA kg LLA : cm IMT : % LLA : ANTROPOMETRI ANAK kg LLA : cm % DBW Z-score KRITERIA PENILAIAN
kg/m²
Skor status gizi Obesitas :2 Overweight :1 Nomal :0 Underweight :1 Gizi buruk :2 2 Skor pemeriksaan fisik klinis Sulit menelan : (Ya/Tidak) Sulit mengunyah : (Ya/Tidak) Mual : (Ya/Tidak) Muntah : (Ya/Tidak) Diare >3 hari : (Ya/Tidak) Oedema/organomegali : (Ya/Tidak) Ket a. Tidak semua : 0 b. Ya (1-3 item) : 1 c. Ya (4-6 item) : 2 3 Skor asupan makanan Asupan adekuat,tidak ada perubahan : 0 Asupan defisit ringan ≤ 2minggu :1 Asupan defisit berat ≥ 2 minggu :2 4 Skor kondisi khusus : 1 Pasien dengan kondisi seperti : kegawatan abdomen, penurunan kesadaran,gangguann pernafasan berat,keganasan dengan komplikasi, diabetes mellitus, gagal ginjal, gagal jantung,luka bakar, sepsis, bedah digestif, dll TOTAL SKOR Kesimpulan Total skor = 0 (Beresiko rendah, ulangi skrining setiap 14 hari) Total skor = 1 (Beresiko sedang, ulangi skrining setiap 7 hari) Total skor = 2 (Beresiko tinggi, lakukan asuhan gizi terstandar) 1
SKOR