Form Audit Provider MCU PDF [PDF]

Citation preview

Self Assessment Questionnaire for Medical Check Up (MCU) Provider Name of the MCU Provider Person in Charge (PIC) Address Email Website Fixed Phone and Fax Hand phone of PIC Number of persons working for MCU: NO ITEMS I. Facility and Equipment 1 Ijin Klinik (Dinas Kesehatan Kota/Provinsi/Ditjen Yanmed)? 2 Kalibrasi Alkes (BPFK, Balai Pengaman Fasilitas Kesehatan? 3



Alat Hematology analysis



4



Alat Biochemistry analysis



5



Alat Audiometry



6



Alat Spirometry



7



Alat Electro Cardio Graph/ECG



8



Alat Visus



9



Alat X-Ray/ Rongen



10



Alat Treadmill Test/Stress Test



11



Alat Tensimeter



12



Timbangan Berat Badan



13



BoX Audiometri



14



Apakah latar belakang kebisingan di bilik audiometri diukur?



15



Apakah mesin spirometri dikalibrasi setiap hari sebelum digunakan?



16



Apakah Anda memeriksa peralatan Anda sebelum penggunaan sehari-hari?



17



Apakah Anda memiliki Program maintenance Alat anda?



II. Personnel 1 2 3 4 5 6 7 8



STR Dokter Hiperkes Dokter Hiperkes Perawat STR Analis Apakah teknisi X-Ray memiliki lisensi resmi sebagai Radiografer (Surat Izin Bekerja) dari BAPETEN? Apakah teknisi X-Ray memiliki lisensi sebagai PPR (Petugas Proteksi Radiasi) dari BAPETEN? Apakah staf mempunyai sertifikat pelatihan audiometri? Apakah Anda memiliki program pelatihan & sertifikasi personel Anda?



III. Procedure 1 2



Apakah Anda memiliki prosedur melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada staf Anda? Apakah Anda memiliki prosedur melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada klien Anda?



3



SOP laboratory analysis?



4



SOP of X-Ray analysis?



: : : : : : :



YES



NO



REMARK



5



SOP audiometric test?



6



SOP spirometric test?



7



SOP Electro Cardio Graph/ECG test?



8



SOP Treadmill Test ?



9



SOP Visus



IV. Medical Record 1



Apakah Anda memiliki sistem dalam rekam medis?



2



Apakah Anda menyimpan data rekam Medik MCU Anda secara elektronik?



3



Apakah Anda menjaga kerahasiaan data MCU



V. Audit and Inspection 1 2 3



Apakah Anda memiliki prosedur dan program untuk audit dan inspeksi internal peralatan Apakah Anda menyimpan bukti dokumen rencana aksi korektif terkait? Apakah Anda memiliki kebijakan untuk melakukan pengujian dan evaluasi peralatan?



VI. Medical Waste and Infection Prevention 1



Apakah Anda memiliki prosedur penanganan limbah medis?



2



Apakah Anda menerapkan program Universal Precaution?



Recommendation:



Conclusions:



Verified by



Approved by