Form Mcu [PDF]

Citation preview

FORMULIR MEDICAL CHECK UP KELUHAN YANG DIALAMI



RIWAYAT PENYAKIT DAHULU



RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA



RIWAYAT SOSIAL KEBIASAAN Apakah anda merokok?



 Tidak



 Ya



Ket:



Apakah anda konsumsi alkohol?



 Tidak



 Ya



Ket:



Apakah anda mempunyai tattoo/ tindik?



 Tidak



 Ya



Ket:



Apakah anda pernah berganti-ganti pasangan



 Tidak



 Ya



Ket:



Apakah anda memakai obat-obatan NAPZA?



 Tidak



 Ya



Ket:



Apakah anda bekerja di tempat yang bising/



 Tidak



 Ya



Ket:



Apakah anda konsumsi jamu/ obat herbal lain?



 Tidak



 Ya



Ket:



Apakah anda rutin berolahraga?



 Tidak



 Ya



Ket:



Apakah anda rutin konsumsi buah dan sayur?



 Tidak



 Ya



Ket:



Apakah anda rutin melakukan pemeriksaan



 Tidak



 Ya



Ket:



seksual?



berdebu/ kontak dengan bahan radiasi atau kimia?



kesehatan? RIWAYAT PENGOBATAN



RIWAYAT ALERGI



PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum



Tanda Vital



Status Generalis



 Tinggi badan



 Tekanan darah



 Kepala



__________ Kg



____________________________________________________



__________mmHg



: ____________________________________________________



 THT  Berat badan



____________________________________________________



 Nadi



__________ cm



__________ bpm



: ____________________________________________________



: ____________________________________________________



 Leher



____________________________________________________  Napas



: ____________________________________________________



 Paru



____________________________________________________



__________ x/i  Jantung



____________________________________________________



 Suhu __________0C



: ____________________________________________________



 Abdomen



: ____________________________________________________ ____________________________________________________



 Ekstremitas



: ____________________________________________________ ____________________________________________________



 Kulit



: ____________________________________________________ ____________________________________________________



Tajam Penglihatan (Visus) OD



:



Tes Buta Warna (Ishihara Test) OS



:



OD



:



OS



:



:



AS



:



PEMERIKSAAN PENUNJANG Audiometri



AD



Spirometri



Elektrokardiogram/ Treadmill



Laboratorium



Radiologi



Tes Penunjang Lain



DAFTAR MASALAH



KESIMPULAN



1.



6.



2.



7.



3.



8.



4.



9.



5.



10.



Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang kami lakukan terhadap pasien pada: Hari/tanggal



:



Jam



:



Tempat



:



Kami menyatakan bahwa pasien ini:  Sehat



 Tidak Sehat, Diagnosis



 Dengan catatan



:



:



REKOMENDASI



Tangerang Selatan,__/ ____/ _______ Dokter Pemeriksa



( _____________________________________________ ) tanda tangan dan nama jelas