Form Mcu Baru Rea [PDF]

Citation preview

FORMULIR MEDICAL CHECK UP CALON KARYAWAN REA KALTIM PLANTATIONS GROUP



Tanggal MCU



:



……………………………………………………………………



Posisi yang dilamar



:



……………………………………………………………………



1.



.



BIODATA PELAMAR



Nama:



Jenis Kelamin: L / P



Tempat Tanggal Lahir:



Usia: ……. tahun



Alamat:



Pendidikan terakhir:



Agama:



Golongan Darah:



Status Pernikahan:



Nama Istri :



No tlp lain yg bisa di hubungi :



Jumlah Anak:



2.



DATA KELUARGA



DATA KELUARGA Nama Ayah: Nama Ibu: Anak Keberapa:



3.



USIA



Dari Berapa Bersaudara:



HIPERTENSi



Riwayat penyakit keluarga



KONSUMSI OBAT



DIABETES MELITUS



DIABETES MELITUS



Riwayat alergi



OBAT



PEMULIHAN



TIDAK



TRAUMA



TIDAK



MALARIA



HIPERTENSI MAKANAN



HEMOPILIA



TIDAK



DEBU



TIDAK



CUACA



RIWAYAT PERJALANAN KELUAR DAERAH LOKASI YANG DIKUNJUNGI



KAPAN BERKUNJUNG



LAMA KUNJUNGAN



KEADAAN FISIK



JABATAN



TAHUN MASUK



TAHUN KELUAR



RIWAYAT PEKERJAAN NAMA PERUSAHAAN



6.



SAKIT



SEHAT



Penyakit penyakit dahulu



5.



MENINGGAL TAHUN



RIWAYAT KESEHATAN



Status kesehatan sekarang



4.



KONDISI



KEBIASAAN SEHARI - HARI



MEROKOK



KRETEK



KONSUMSI ALKOHOL



KONSUMSI OBAT- OBATAN



FILTER



.....BATANG/ HARI



TIDAK



YA



JENIS ..........................................



TIDAK



YA



JENIS ..........................................



TIDAK



7. UMUM Isikan Y (Ya) atau N (Tidak) pertanyaan dibawah ini dengan sebenarnya Apakah ada keluhan dibawah ini sebelum/ sesudah Medical Check Up keluhan



Cedera Kepala Epilepsi Asma Gangguan Penglihatan Gangguan Pendengaran Nyeri Dada Sering berdebar



YA/ TIDAK



…………… …………… ……………. ……………. …………… ……………. …………….



Keluhan



Penyakit Paru Batuk lebih dari 4 minggu Pingsan Tanpa Sebab Nyeri Perut tanpa sebab Maaq Masalah perkemihan Diare lebih dari 2 minggu



YA/ TIDAK



……………. ……………. …………… ……………. ……………. …………… ……………



keluhan



Sakit saat Buang air kecil Kencing nanah Penyakit Kulit Sendi Bengkak Pembedahan/ Operasi Buang Air Besar Berdarah Thypoid/ Tifus



YA/ TIDAK



…………. …………. …………. …………. …………. …………. ………….



Mohon Di Isi Dengan Lengkap Dan Benar



8. PEMERIKSAAN FISIK SIRKULASI Tekanan Darah /



(DI ISI OLEH PETUGAS MEDIS)



Nadi



mmHg



Suhu



X/mnt



Respirasi



°C



Tinggi Badan



X/mnt



Berat Badan Cm



Kg



MATA Tanpa Kacamata Jauh Dekat 6/ 6/ 6/ 6/



Vision: Kanan Kiri



Anemis : Ikterik



Buta Warna (Test ISIHARA) merah/hijau



Normal



: :



lain2



Lapang Pandang Normal



Abnormal



TELINGA, HIDUNG, TENGGOROKAN TELINGA Normal Abnormal Serumen : Membran Thympani :



HIDUNG TENGGOROKAN GIGI Normal Abnormal Normal Abnormal Normal Abnormal Septum Nasii : Faring : Tosil : 87654321 12345678 Leher KGB : 87654321 12345678



PEMERIKSAAN THORAX PULMO



COR



Auskultasi  Suara dasar : Vesikuler ...../.....



Auskultasi  Suara dasar : Bunyi Jantung 1 = Bunyi Jantung 2



 Suara Tambahan : Wheezing ..... /.....Ronkhi ...../.....



 Suara Tambahan : Gallop ..... Mur - mur .....







Palpasi : Vokal Femitus : Kanan = Kiri ..... / .....



Perkusi  Batas Jantung :



Perkusi  Pulmo : Sonor ...../.....Hipersonor ...../.....Pekak ...../.....



-



Apex ........................................................................



-



Basal ........................................................................



ABDOMINAL Operasi : Keterangan : Obesitas :



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Organomegaly :



Ya



Gejala Hernia



Ya



Pemeriksaan :



   



Strie : .......... Sikatrik : .......... PSOASE sign : …………………………………………… REFLEX Biceps



N A



Triceps



N A



Patella



:



Tidak Tidak



Nyeri tekan Epigastrium ( Nyeri tekan Abdomen ( Bising Usus ( Hepar (



) ) ) )



Genitallia : …………………………………………………………. N A



Achilles



N A



Plantar Response N A



PEMERIKSAAN PENUNJANG Gula darah sewaktu Uric acid Colesterol ……………………………………………..Mg/ dl ……………………………………………….Mg/ dl …………………………………………………Mg/ dl HBSAG :………………………………………………………………………… HCV :……………………………………………………………………….. Note / Catatan: ........................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................... Saya yang bertanda tangan dibawah ini memahami dan menyetujui apabila diperlukan informasi yang berhubungan dengan pemeriksaan medis dan copy seluruh catatan medis saya untuk kepentingan perusahaan maupun medikal. Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dengan akal dan pikiran sehat.



KESIMPULAN HASIL MCU NAMA CALON KARYAWAN Nama jelas dan Tanda Tangan



LULUS / DIPERTIMBANGKAN / TIDAK LULUS DOKTER PEMERIKSA Nama jelas dan Tanda Tangan



Mohon Di Isi Dengan Lengkap Dan Benar