Form Casemix [PDF]

Citation preview

FORMULIR VERIFIKASI INA - CBGs RUMAH SAKIT PRATAMA Jl. Kol. Sugiyono No. 98 Yogyakarta 55153. Telp (0274) 373249 email: [email protected]



1. 2.



4. 5.



Nama RS Hospital name Nomor kode RS Hospital Code Number



RS PRATAMA KOTA YOGYAKARTA 3471377



3.



Kelas Perawatan Type of hospital



7.



Kelas Perawatan Type of Class



D



Nomor Rekam Medis Patient Record Number Nama Pasien Patient Name



6.



Jenis Perawatan Patient Type Designation



8.



Berat lahir (Gram) Birth Weight (Gram)



Tanggal Masuk Admission Date 11. Jumlah Hari Perawatan Admission Date 13. Usia Dalam Tahun Admission Age in year 15. Jenis Kelamin Gender



RAWAT INAP



RAWAT JALAN



GRAM



9.



16. Cara Pulang



17. Kode Diagnosis Utama Principal Diagnosis Code NO KODE



18. Kode Diagnosis Sekunder Secondary Diagnosis Code NO KODE 1



KELAS 3



10. 1Tanggal Keluar Discharge Date 12. Tanggal Lahir Birth Date 14. Usia Dalam Hari Admission Age of Day



HARI Tahun Laki - laki



Perempuan



Sembuh/Complete Recovery



Pulang Paksa/Force Return



Rujuk/Referral



Meninggal Dunia/Death



Tidak Tahu/Unknown



DIAGNOSIS



TANDA TANGAN DOKTER



DIAGNOSIS



TANDA TANGAN DOKTER



2 3 19. Kode Tindakan Procedures Code NO KODE TINDAKAN OPERASI 1



TINDAKAN



2 LABORATORIUM 1 2 RADIOLOGI 1. 2. 3. LAIN LAIN 1.



Penanggung Jawab



2. 3.



(......................................)