Form Data Diri Pelamar [PDF]

Citation preview

SAMBU GROUP



FORM 01 /PSJ/2017



Form Data Pribadi Pelamar Petunjuk Pengisian :



1. Isilah dengan tulisan huruf cetak, yang dapat terbaca dengan jelas. 2. Beri tanda silang (X) untuk jawaban yang dipilih pada pertanyaan pilihan 3 Isi tanda NA untuk pertanyaa yang tidak perlu dijawab FOTO Diisi Oleh Perusahaan



1. 2. 3. 4.



Interview Oleh Tanggal Mulai Bekerja Jabatan



Gaji Bruto:



: : : :



Ditempatkan di :



Status (lingkari salah satu)



Tk 0



Tk 1



O Tk 2



Tk 3



K0



K1



K2



POSISI / JABATAN YANG DILAMAR Fasilitator



1.



Kontrak



O Percobaan



K3



GAJI YANG DIHARAPKAN Rp. 4.000.000



DATA PRIBADI



Nama Lengkap Yar maruli



Nama Panggilan Maru



Jenis Kelamin √ Laki-Laki O Perempuan Telepon



Alamat Sesuai KTP



Jalan Jalak No. 03 Puri Asri Comal, Pemalang, Jawa Tengah Email [email protected] Handphone 085642505555 Kota dikeluarkan KTP Pemalang



Alamat tinggal saat ini (bila alamat tidak sesuai KTP) Jalan Jalak No. 03 Puri Asri Comal, Pemalang, Jawa Tengah Nomor NPWP : 72.458.715.9-502.00



Nama NPWP Yogi Ariadenta



Tempat / Tanggal Lahir Tangerang,31 Desember 1995



Agama Islam



Nomor KTP 3327121507910000



Tanggal Berlaku KTP s/d Seumur Hidup √ Nomor SIM Jenis SIM 1428-9107-000059 (SIM A) & 910714600067 (SIM C) Tanggal Berlaku SIM s/d 08-07-2024



Kebangsaan Indonesia



Status Rumah / Tempat Tinggal



O Kos O Sewa/Kontrak O Lain-lain (sebutkan) √ Belum menikah O Duda/Janda (pasangan meninggal) O Menikah O Cerai



Status Marital



Kendaraan yang dimiliki / dipakai Jenis / Merek: Mobil & Motor Status Kendaraan √ Milik sendiri O Milik orang tua



O



O Milik perusahaan



Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat Nama Alamat Hubungan



Imam Marhendro



2.



Orang Tua



Jalan Jalak No. 03 Puri Asri Comal, Pemalang, Jawa Tengah



√



O



Milik Orang tua



Tahun .................................... Lain-lain .................................



Telepon/HP 085640423333



SUSUNAN KELUARGA (ayah, ibu dan saudara sekandung termasuk diri Anda)



Hubungan Keluarga



Nama



Pria/ Wanita



Ayah Imam Marhendro Pria Ibu Purwati Wanita Saudara 1 Yanu Ariesandyadenta Pratama Pria Saudara 2 Yogi Ariadenta Pria Saudara 3 Windy Arundinta Ayuningtyas Wanita Saudara 4 Saudara 5 Saudara 6



3.



Milik Sendiri



Tempat/ Tgl. Lahir



Pendidikan Terakhir



Pekerjaan



Pemalang, 04 Juni 1964 Blora, 14 Juli 1963 Pemalang, 22 Januari 1990 Pemalang, 15 Juli 1991 Pemalang, 29 Maret 1998



S1 S1 S1 S1 SMA



PNS PNS Pegawai BUMD Mahasiswi



SUSUNAN KELUARGA BAGI YANG MENIKAH (istri/suami, anak)



Hubungan



Nama



Pria/



Tempat/



Pendidikan



Page 1



A



Pekerjaan / Nama Sekolah



SAMBU GROUP



FORM 01 /PSJ/2017 Nama



Keluarga



Wanita



Tgl. Lahir



Pekerjaan / Nama Sekolah



Terakhir



Istri/Suami Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4



4.



PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN Formal Tingkat



Nama Sekolah



Kota



SD SLTP SLTA Akademi



SDN 07 Purwoharjo SMPN 01 Comal SMAN 1 Wiradesa



Pemalang Pemalang Pekalongan



S1



Universitas Gadjah Mada



Sleman



S2



Universitas Pertahanan



Bogor



Kursus / Training Bidang / Jenis Kursus



Kemampuan Bahasa Jenis Bahasa



Penyelenggara



6.



Tahun Studi Dari Sampai



Lulus/ Tidak



1996 2002 2005



2002 2005 2008



Lulus Lulus Lulus



Manajemen Sumberdaya Perikanan



2008



2013



Lulus



Manajemen Pertahanan



2016



2018



Lulus



IPA



Kota



Lama



Tahun



Ketrampilan lain (Komputer dan lain-lain) Jenis Ketrampilan



Aktif / Pasif



Bahasa Inggris Bahasa Jawa



5.



Jurusan



Aktif Aktif



Microsoft Office Adobe Lightroom



Biaya



Dibiayai Oleh



Terampil (mahir) / Teori Saja



Terampil Terampil



KEGIATAN SOSIAL / POLITIK Organisasi



Macam Kegiatan



Jabatan



Tahun



AYO Community



Community Development



Social Media Specialist & Content Writer



2017 - Sekarang



REFERENSI (kepada siapa kami dapat menanyakan mengenai diri Anda lebih lanjut) Nama



Mohammad Dian Revindo, Laksamana Muda TNI Ph.D. (Purn.) Dr. Ir. H. Supartono, M.M.



Alamat / Telepon / HP



Pekerjaan



Jakarta/081380940560 Jakarta/08161444483



Peneliti LPEM FEB UI Wakil Rektor II Universitas Pertahanan



Apakah Saudara memiliki kenalan / Saudara di Group Perusahaan Kami ? Nama



Perusahaan



Hubungan



Pemimpin di project penelitian yang saya ikuti Pembimbing Tesis



√ Tidak



Jika Ya, isilah : Hubungan



Lama Sakit



Tahun



Keterangan



Tempat Kecelakaan



Lama Kecelakaan



Keterangan



O Ya Jabatan / Bagian



7. RIWAYAT KESEHATAN Tinggi Badan (Cm) 173



Berat Badan (Kg) 75



Golongan Darah -



Merokok : TIDAK



Jenis Penyakit yang pernah dialami No. Jenis Penyakit Pernah diderita



-



Jenis Kecelakaan yang pernah dialami No.



Jenis Kecelakaan



-



8. PENGALAMAN KERJA (mulai dari pekerjaan Anda yang paling akhir)



Page 2



SAMBU GROUP



FORM 01 /PSJ/2017



Bulan & Tahun Dari Sampai



Nama dan Alamat Perusahaan



Desember Desember 2019 2019 Jenis Usaha: Penelitian Nama Atasan Langsung: Moh. Dian Revindo, Ph.D. Alasan Berhenti: Selesai masa kontrak Bulan & Tahun Dari Sampai



Februari Juli 2019 2019 Jenis Usaha: NGO Nama Atasan Langsung: Farid Alasan Berhenti: Selesai masa kontrak



No. Telp. Perusahaan: 021 3143177 Jumlah Karyawan: 4



Nama dan Alamat Perusahaan



Agustus Sep-19 2019 Jenis Usaha: Penelitian Nama Atasan Langsung: Moh. Dian Revindo, Ph.D. Alasan Berhenti: Selesai masa kontrak Bulan & Tahun Dari Sampai



LPEM FEB UI - Jakarta



Yayasan Lembaga Konsumen Indonesia & LPEM FEB UI No. Telp. Perusahaan: 021 3143177 Jumlah Karyawan: 10



Nama dan Alamat Perusahaan



WWF-Indonesia - Jakarta No. Telp. Perusahaan: 021 7829461 Jumlah Karyawan: 8



Jabatan



Enumerator Gaji Terakhir: Rp6.000.000,00



Jabatan



Enumerator Gaji Terakhir: Rp7.700.000,00



Jabatan



Capture Fisheries Program Assistant (Consultant) Gaji Terakhir: Rp5.000.000,00



Uraikan Tugas dan tanggung jawab Anda di Jabatan Anda Terakhir



Melakukan penelitian untuk mencari tahu ukuran keberhasilan BUMDes, faktor penentu keberhasilan BUMDes, dan kerja sama yang diperlukan BUMDes dengan pihak eksternal di wilayah Kabupaten Pemalang. Harapannya dengan tujuan supaya ke depannya BUMDes dapat maju, berkelanjutan, dan membawa manfaat bagi masyarakat desa



9.



Gambarkan Struktur organisasi yang menunjukkan Posisi Anda di tempat terakhir Anda Bekerja



Fasilitas-Fasilitas yg diterima



Ketua tim peneliti → Enumerator



Tunjangan konsumsi & transportasi



PERNYATAAN PRIBADI



Page 3



SAMBU GROUP



FORM 01 /PSJ/2017 Pertanyaan



Jawaban / Pernyataan



1.



Apakah Anda pernah melamar di grup/perusahaan ini sebelumnya ? Jika Ya, jelaskan kapan dan melamar sebagai apa ?



2.



Selain melamar di perusahaan ini, dimana lagi Anda melamar ? Sbg apa ?



3.



Apakah Anda terikat kontrak dengan suatu pekerjaan saat ini ?



4.



Jika ya, Jelaskan kontrak kerja apa dan sampai kapan ? Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan / part time ?



5.



Jika Ya, sebagai apa dan dimana ? Apakah Anda keberatan apabila kami meminta referensi pada perusahaan



6.



tempat Anda bekerja (tempat Anda bekerja yang lama) ? Apakah Anda pernah mejalankan Psikotes ? Jika ya, jelaskan kapan,



Tidak CPNS di Pemprov Jawa Tengah sebagai Analis Kelautan dan Perikanan Tidak



dimana dan untuk tujuan apa ? 7.



Apakah Anda pernah berurusan dengan Polisi karena ditindak kejahatan ?



8.



Apakah anda bersedia dimutasikan dalam lingkungan group perusahaan kami?



9.



Apakah Anda bersedia dimutasi ke luar kota?



Ya, freelance content writer Tidak Ya, tahun 2018, pada waktu test CPNS Tidak Bersedia Bersedia



10. Hal lain yang ingin Anda sampaikan



1. Sampai kapan kira-kira proses seleksi ini berlangsung? Dan berapa orang yang dibutuhkan untuk mengisi posisi tersebut pada proses seleksi kali ini? 2. Di mana saja lokasi kerja dari Yayasan Bahtera Dwipadaabadi saat ini? Dan sudah sejauh mana program tersebut berjalan, apakah suatu program atau melanjutkan program yang sudah ada?



Dengan ini saya menyatakan semua data-data yang saya isi di atas adalah benar. Apabila terbukti ada jawaban-jawaban saya yang tidak sesuai dan tidak benar maka saya siap diputuskan hubungan kerja tanpa kompensasi dalam bentuk apa pun.



Jakarta,



14 Januari 2020



Nama : Yogi Ariadenta



Page 4



SAMBU GROUP



FORM 01 /PSJ/2017



Pribadi Pelamar



FOTO



Perempuan



[email protected]



Tanggal Berlaku KTP s/d Seumur Hidup



√ C Tanggal Berlaku SIM s/d 08-07-2024



Tahun .................................... Lain-lain .................................



Pekerjaan



PNS PNS Pegawai BUMD Mahasiswi



Pekerjaan / Nama Sekolah



Page 5



SAMBU GROUP



FORM 01 /PSJ/2017 Pekerjaan / Nama Sekolah



Nilai IPK/ Rata-rata



3.09 3.74



Dibiayai Oleh



Terampil (mahir) / Teori Saja



Terampil Terampil



Tahun



2017 - Sekarang



Hubungan



Pemimpin di project penelitian yang saya ikuti Pembimbing Tesis



Hubungan



Keterangan



Keterangan



Page 6



SAMBU GROUP



FORM 01 /PSJ/2017



Jabatan



Enumerator Gaji Terakhir: Rp6.000.000,00



Jabatan



Enumerator Gaji Terakhir: Rp7.700.000,00



Jabatan



Capture Fisheries Program Assistant (Consultant) Gaji Terakhir: Rp5.000.000,00



es, faktor penentu keberhasilan BUMDes, dan kerja sama yang diperlukan BUMDes ngan tujuan supaya ke depannya BUMDes dapat maju, berkelanjutan, dan membawa bagi masyarakat desa



Fasilitas-Fasilitas yg diterima



Tunjangan konsumsi & transportasi



Page 7



SAMBU GROUP



FORM 01 /PSJ/2017 Jawaban / Pernyataan Tidak



CPNS di Pemprov Jawa Tengah sebagai Analis Kelautan dan Perikanan Tidak Ya, freelance content writer Tidak Ya, tahun 2018, pada waktu test CPNS Tidak Bersedia Bersedia



a orang yang dibutuhkan untuk mengisi posisi tersebut pada proses seleksi kali ini? t ini? Dan sudah sejauh mana program tersebut berjalan, apakah suatu program atau



benar. Apabila terbukti ada jawaban-jawaban saya yang



Page 8