Form Hasil Pemeriksaan Radiologi [PDF]

Citation preview

RSU PURBOWANGI Jl. Yos Sudarso Barat No. 01 Purbowangi Gombong Telp (0287) 471080, Fax (0287) 473707



HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI Nama Pasien



:



Alamat



:



Umur



:



No. RM



:



Lk/Pr



Thn/Bln/Hr



JAM :



Dokter yang meminta



:



Zaal/Poly



:



Tanggal



:



BIASA/CITO



PUASA/TIDAK PUASA



UMUM/BPJS Faktor Expose



KV



MA SEC



UKURAN 24 FILM



30



35



NOMOR RADIOLOGI



Pemeriksaan Radiologi yag diminta : Rongent / USG / EKG / CT-Scan Nama Pemeriksaan : Pemeriksaan Klinis & Laboratoris :



Kesimpulan :



Gombong, ................................. Dokter Penilai



dr. Dewi Ari Mulyani, Sp.Rad SIP : 33055.54474/DS/03/449.1/023/III/2020