Form Hazard Report [PDF]

Citation preview

FORM HAZARD REPORT No : Date/Tanggal : Originator/ Pelapor (nama) : Location/ Lokasi : DETAILS OF NONCONFORMANCE/ POTENTIAL PROBLEM/ Detail ketidaksesuaian/ potensi masalah Detail Hazard : Dokumentasi Lapangan :



Penanggungjawab: Prioritas (tinggi/sedang/rendah)



IMMEDIATE ACTION : fillled in by CP nominee and returned to HSE within 5 working days Tindakan segera : diisi oleh penanggung jawab dan dikembalikan lagi ke HSE dalam 5 hari kerja



Name/ Sign :



Date:



Nama/paraf :



Target to complete : Target Penyelesaian :



Tanggal :



Corrective Action/ Preventive Action : Tindakan perbaikan/ tindakan penecegahan :



Action / Tindakan



Schedule



Risk/ Risiko



Yes/ Ya Hazard report closed/ hazard report ditutup New Hazard report/ hazard report baru Originator/ Pelapor Management/ HSE



Sign /Paraf : Sign /Paraf :



Counter measure/ tindakan pencegahan



No/ Tidak



Date/ Tanggal : Date/ Tanggal :