Form Identifikasi Umkm [PDF]

Citation preview

PUSAT PENGEMBANGAN PENDAMPING USAHA KECIL DAN MENENGAH



I d e n t i fi k a s i P o t e n s i U s a h a Untuk Usaha Mikro, Kecil dan Menengah – UMKM I



INFORMASI UMUM TENTANG UMK M



Nama Perusahaan



:



Nama Pemilik



:



Jenis Kelamin



:



Usia (Tahun)



:



Pendidikan



:



Alamat Rumah



:



No Telepon Rumah/HP



:



Alamat Tempat Usaha



:



No Telepon Tempat Usaha



:



No Fax



:



Email



:



Nama Pengelola



:



Kecamatan/Kota/Kabupaten



:



A .



Laki-laki, 50 Tidak Sekolah



……………………………………../…………………………………………..



I NFO RM A SI UM U M TEN TANG USA HA UM KM 1.



Bentuk usaha Perorangan



2.



CV



PT



Koperasi



Firma



Informasi lain-lain



........................................................................



3.



Aspek Legal dan Ijin Usaha



Deskripsi



Ada



Tidak



Keterangan Nomor, masa berlaku, KTP suami/istri untuk pinjaman diatas Rp 50jt



KTP NPWP SIUP TDP Keterangan Domisili SITU 1



PUSAT PENGEMBANGAN PENDAMPING USAHA KECIL DAN MENENGAH Akta Pendirian Akta Perubahan Lain-lain, sebutkan......... sesuai dengan bidang usaha Lain-lain, sebutkan......... Lain-lain, sebutkan......... 4.



Hubungan dengan Bank Nama Bank



Produk (Simpanan)



Produk (Kredit)



Tabungan Giro Deposito Tabungan Giro Deposito Tabungan Giro Deposito 5.



Bidang Usaha/Sektor Pertanian



Pertambangan



Perindustrian



Listrik,Gas dan Air



Konstruksi



Perdagangan, Restoran dan Hotel



Pengangkutan dan Pergudangan



Jasa-jasa Dunia Usaha



Jasa-jasa Sosial Masyarakat



Lain-lain



6.



Produk / Jasa



7.



Pasar Lokal



8.



……… %



Sebutkan:



Regional



……… %



Ekspor



……… %



Permohonan Kredit Investasi



Rp



Modal Kerja



Rp Total



Rp 2



PUSAT PENGEMBANGAN PENDAMPING USAHA KECIL DAN MENENGAH



9.



10.



Tujuan Penggunaan



Pola Pembiayaan Syariah



11.



Umum



Pola Pinjaman Sistem Cicilan



12.



Rekening Koran



Ketersediaan Jaminan Deskripsi



Ya



Tidak



Nilai Perkiraan



Bukti Kepemilikan



Lokasi (Alamat) Jaminan



Tanah/Bangunan Mesin/Kendaraan Persediaan Lain2, Sebutkan:



B.



I N F O R M A S I / D A TA L A I N



3



PUSAT PENGEMBANGAN PENDAMPING USAHA KECIL DAN MENENGAH



1.



Dokumen tambahan seperti rekening listrik dan telepon 3 bulan terakhir Rekening Listrik



Ada



Tidak



Rekening Telepon



Ada



Tidak



Penjelasan



2.



Jumlah Karyawan saat ini Ahli



Terdidik



Tdk. Terdidik



Jumlah Karyawan 3.



Penjelasan mengenai umur dan pengalaman dibidang usaha yang sama dari pemilik dan pengelola NO



4.



DESKRIPSI



1.



Pemilik



2.



Pengelola



UMUR



PENGALAMA N (TH)



KETERANGAN



Penjelasan mengenai pelanggan dan supplier dalam 3 tahun terakhir. Mencantumkan contact person pelanggan utama dan supplier utama. Pelanggan Utama



Alamat



Telepon



Sistem Pembayaran



Supplier Utama



Alamat



Telepon



Sistem Pembayaran



4



PUSAT PENGEMBANGAN PENDAMPING USAHA KECIL DAN MENENGAH



C.



INFORMASI KEUANGAN 1.



Ada Laporan Keuangan? Ya



Tidak



Asumsi : jika tidak ada, maka Surveyor yang akan menyusun



A. NERACA NO



KETERANGAN



1. 2. 3. 4. 5.



Kas Bank Piutang Usaha/Dagang Persediaan Pembayaran di muka



6. 7. 8. 9. 10.



Inventaris Kendaraan Mesin-mesin Tanah dan Bangunan (Penyusutan)



Jumlah (Rp)



Jumlah Aktiva Lancar



Jumlah Aktiva Tetap TOTAL AKTIVA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Hutang Dagang Hutang Bank Lainnya Jumlah Hutang Lancar Hutang Jangka Panjang Bank/lain Hutang Jangka Panjang Kl Jumlah Hutang Jangka Panjang TOTAL HUTANG Modal Disetor Laba Ditahan Laba Tahun Berjalan Jumlah Modal Sendiri TOTAL PASIVA



B. RUGI/LABA NO



KETERANGAN



1. 2.



Penjualan Kotor HPP



3.



Biaya Administrasi dan Penjualan Umum



4. 5. 6. 7.



Pendapatan Lain2 Biaya Bunga Biaya Penyusutan Biaya Lainnya



8.



Pajak



Jumlah (Rp)



LABA KOTOR Laba Operasional



Pendapatan Sebelum Pajak (EBT) LABA BERSIH



Catatan : Disusun berdasarkan ..................................................................................................



5



PUSAT PENGEMBANGAN PENDAMPING USAHA KECIL DAN MENENGAH 7.



Denah Lokasi Agunan



Kecamatan/Kota/Kabupaten:....................................



Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan/keterangan diatas adalah yang sebenarbenarnya Bandung, ………………… 20.. UMKM



(



)



(



)



6