Form Input PTK Baru - New [PDF]

Citation preview

FORM INPUT GTK/PTK BARU



IDENTITAS 1 NIK



: 33160211120003



2 Nama



: Muhammad Taufiq



3 Tempat Lahir



: BLORA



4 Tanggal Lahir



: 1993-12-11



5 Jenis Kelamin



:



6 Nama Ibu Kandung



: Martimah



Nama Ibu Kandung, sesuai dengan KK/KTP



7 Agama



: Islam



Isian Agama tidak boleh kosong. (lihat keterangan isian data)



8 Status Perkawinan



:



9 Email



: [email protected]



 Laki-laki



Nama sesuai dengan KK/KTP



format yyyy-mm-dd (contoh: 1999-12-31), sesuai KK/KTP



⃝ Perempuan



pilih salah satu



 Menikah ⃝ Belum Menikah ⃝ Janda/Duda



pilih salah satu Harap dipastikan bahwa email yang digunakan masih aktif dan milik PTK.



DOMISILI 1 Kabupaten / Kota



: Blora



2 Kecamatan



: Randublatung



3 Alamat



: Randublatung RT 01 RW 02



4 Desa / Kelurahan



: Randublatung



5 Kode Pos



: 58382



contoh : Kab. Semarang; Kota Semarang



bukan Dukuh / Dusun



KEPEGAWAIAN 1 Status Kepegawaian



: CPNS



Status Kepegawaian tidak boleh kosong.(lihat keterangan isian data)



2 NIP



: 19931211 202012 1 006



Jika pilihan Status Kepegawaian sbg PNS/CPNS, NIP wajib diisi



3 Jenis PTK



: Guru Mapel



Jenis PTK tidak boleh kosong. (lihat keterangan isian data)



4 Lembaga Pengangkat



: Pemerintah Provinsi



Lembanga Pengangkat tidak boleh kosong. (lihat keterangan isian data)



5 SK Pengangkatan



: 813/582/2020



6 Tmt Pengangkatan



: 2020-12-01



7 Sumber Gaji



: APBN



8 Lisensi Kepala Sekolah :



⃝ Sudah  Belum



format yyyy-mm-dd (contoh: 2020-12-31)



pilih salah satu



PENUGASAN 1 Wilayah



: Kabupaten Blora



contoh : Kab. Semarang; Kota Semarang



2 Sekolah



: 69762630-SMKN 1 Jati



NPSN - Nama Sekolah (contoh : 20301239 - SMA Contoh)



3 Nomor Surat Tugas



: 800/00331



4 Tanggal Surat Tugas



: 2021-01-04



format yyyy-mm-dd (contoh: 2020-12-31)



5 TMT Tugas



: 2021-01-01



format yyyy-mm-dd (contoh: 2020-12-31)



Dengan ini Saya menyatakan perekaman data PTK/GTK Saya mengacu terhadap dokumen yang sah dan aturan yang ditetapkan. Blora, 26 Januari 2020 Mengetahui, Kepala SMKN 1 Jati



Pemohon,



YUSWANTO S.Pd., M.Psi. NIP.19740822 200903 1 003



MUHAMMAD TAUFIQ NIP. 19931211 202012 1 006



VERIFIKATOR NAMA dan JABATAN



CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV



BIDANG KETENAGAAN, DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI JAWA TENGAH



HARI, TANGGAL DAN TANDA TANGAN Serta CAP Basah



KETERANGAN ISIAN DATA #Isian Agama Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghucu lainnya Kepercayaan kpd Tuhan YME



#Isian Status Kepegawaian PNS PNS Diperbantukan PNS Depag GTY/PTY Honor Daerah TK.I Provinsi Honor Daerah TK.II Kab/Kota Guru Honor Sekolah Tenaga Honor Sekolah CPNS PPPK PPNPN Guru Pengganti Kontrak Kerja WNA



#Isian Lembaga Pengangkat Pemerintah Pusat Pemerintah Propinsi Pemerintah Kab/Kota Ketua Yayasan Kepala Sekolah Komite Sekolah Lainnya



#Isian Jenis PTK Guru Kelas Guru Mapel Guru BK Guru Pendamping Khusus Tenaga Administrasi Sekolah Guru TIK Laboran Tenaga Perpustakaan Academic Advisor Academic Specialist Curriculum Development Advisor Kindergarten Teacher Management Advisor Play Group Teacher Principal Teaching Assistant Vice Principal Tukang Kebun Penjaga Sekolah Petugas Keamanan Pesuruh/Office Boy Kepala Sekolah Terapis Guru Pengganti Pengawas PaudDikmas Penilik Guru Pembimbing Khusus Instruktur Kejuruan