Form Investigasi Ai Lengkap [PDF]

Citation preview

Lampiran 1 Formulir Pengamatan Kasus Influensa Like Illness (ILI) (Di Rumah Sakit dan Puskesmas Sentinel ILI) Puskesmas/ RS Kabupaten/kota Nomor Epid



: : :



Kode : Propinsi :



I. Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Tanggal lahir Alamat Kelurahan/Desa Pekerjaan



: : L/P : : : :



Orang Tua : Umur :........ tahun, ........ bulan RT : __ RW : __ Kecamatan :



II. Riwayat Penyakit Tanggal mulai sakit :___/___/____ Apakah sudah minum obat penurun panas ? : Ya/tidak Apakah 2 minggu terakhir pernah kontak dengan unggas/babi *) : Ya/Tidak *) Apakah di sekitar tempat tinggal ada unggas/babi *) : Ya/Tidak *) Apakah di rumah atau sekitar rumah ada yang sakit flu : Ya/Tidak *) III. Gejala/Tanda Suhu Badan : … C , tanggal mulai demam : ____/____/_____ Batuk : Ya/tidak Sakit Tenggorokan : Ya/Tidak Pilek : Ya/tidak Nyeri Otot : Ya/Tidak Sesak nafas : Ya/tidak, tgl mulai sesak nafas : ____/____/_____ Frekuensi nafas : …… kali/menit Lain-lain sebutkan : __________________________ IV. Pengambilan Spesimen Apusan hidung : Ya/Tidak, tanggal diambil :____/ ____/_____ Apusan tenggorok/nasofaring : Ya/Tidak, diambil tanggal :___/___/______ Hasil rapid test : Influensa A/ Influensa B/ Negatif keduanya * Spesimen dikirim ke Sub NIC .........................., tanggal ___/___/______ Nama pengambil spesimen : *) :



coret yang tidak perlu



Lampiran 2



Daftar Rumah Sakit Rujukan AI PROVINSI NAD Sumut Sumbar Riau



Jambi Bengkulu Bangka Belitung Sumsel Lampung Banten DKI Jakarta Jabar Jateng



Jatim



Yogyakarta Bali NTB NTT Kalbar Kaltim Kalteng Kalsel Sulut Gorontalo Sulteng



NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38



RUMAH SAKIT RSU. Dr. Zainoel Abidin RSU. Adam Malik Medan RSU. Dr. Djamli Padang RSU. Tanjung Balai Karimun RSU. Dumai RSU. Tembilahan RSU. Tanjung Pinang RSU. Pekanbaru RSU. Otorita Batam RSU. Jambi RSUD.M. Yusuf RSU. Tanjung Pandan RSU. Dr. M. Hoesin RSU. Dr. Abdul Muluk Tanjung Karang RSUD. Serang RSPI. Dr. Sulianti Saroso RSU persahabatan RSUP. Dr. Hasan Sadikin RSUD. Garut RSUP. Dr. Kariadi Semarang RSUD. H. Suwondo Kendal RSU. Dr. Moerwadi Surakarta RSU. Banyumas RS. Dr. Soetomo Surabaya RSUD. Subandi Jember RSUP. Dr. Syaiful Anwar Malang RSUP. Dr. Sardjito RSU. Sanglah Denpasar RSUD Mataram RSU. Dr. W.Z. Johanes Kupang RSUD. Dr. Soedarso Pontianak RSUD Tarakan RSUD. Dr. Kardjati Wibowo Balikpapan RSU. Palangkaraya RSU. Ulin Banjarmasin RSU. Malalayang Manado RSU. Prof. Dr. H.Aloe Saboe RSU. Prof. Undata Palu



Lampiran 2



Daftar Rumah Sakit Rujukan AI PROVINSI Sulsel Sultra Maluku Maluku Utara Papua



NO 39 40 41 42 43 44



RUMAH SAKIT RSU. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Makasar RSU. Andi Makasau Pare-pare RSU. Kendari RSU. M. Haulussy Ambon RSU. Ternate RSU. Jayapura



Lampiran 3 KDRS-AI



PEMBERITAHUAN TERSANGKA KASUS AVIAN INFLUENZA (AI) (dikirimkan dalam 24 jam pertama setelah penegakan diagnosis tersangka kasus AI)



Unit Pelayanan : ................................ Kab/Kota : ................................



Kode : ..................................... Provinsi :......................................



Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota ............................................. di ............................ Bersama ini kami beritahukan adanya tersangka kasus Avian Influenza Nama : .......................................... Umur : .... tahun ..... bulan Jenis Kelamin : L/P Nama Orangtua/KK : .......................... Alamat : .............................. Desa/Kelurahan : ............................ Kecamatan : ........................................... Kabupaten/Kota : ................................ Provinsi : ................................. Tgl. mulai sakit : .............................. Tgl. mulai di rawat : ...............200.... Rawat inap/rawat jalan Ruang rawat inap : ................................ Gejala : Hasil Rontgen Paru : ....... Nilai leukosit terendah : .......... Suhu tertinggi : ....... Nilai trombosit terendah : .......... Nilai limfosit : .......... Nilai SGOT/SGPT : .......... Keadaan penderita saat ini : sembuh/sakit/meninggal, tgl ................................. Diagnosis **) Suspek AI/Probable AI/Konfirmasi AI ................................., ................... 20.... Kepala



(..................................................) Tembusan : Kepala Puskesmas .......................................... *) coret yang tidak perlu **) bubuhkan tanda ()



Lampiran 4



Penyelidikan Epidemiologi Avian Influenza H5N1



Form PE-AI



I. Identitas Pelapor 1. Nama



: ____________________



2. Nama Kantor & Jabatan : ____________________ 3. Kabupaten/Kota



: _______________ 4. Provinsi : ________________



5. Tanggal Laporan



: ____/____/200_



II. Identitas Penderita No. Epid : Nama : ____________________ Nama Orang Tua/KK : ___________________ Jenis Kelamin : [1] Laki-laki [2]. Peremp, Tgl. Lahir : __/__/___, Umur :__ th, __ bl Tempat Tinggal Saat ini : Alamat (Jalan, RT/RW, Blok, Pemukiman) : ________________________________ Desa/Kelurahan : _____________________, Kecamatan : ____________________ Kabupaten/Kota : ____________, Provinsi : _____________, Tel/HP : ___________ Pekerjaan : [1] RS/Klinik [2] Laboratorium



[3] Veterinarian [5] Peternak babi [4] Peternak unggas [6] Pasar unggas/babi



[7] Lain : _________________________________________________ Alamat Tempat Kerja : ________________________________________________ Saudara dekat yang dapat dihubungi : ____________________________________ Alamat (Jalan, RT/RW, Blok, Pemukiman) : ________________________________ Desa/Kelurahan : _____________________, Kecamatan : ____________________ Kabupaten/Kota : ____________, Provinsi : _____________, Tel/HP : ___________



III. Riwayat Sakit Tanggal mulai sakit (demam) : ___/___/200__ Gejala dan Tanda Sakit serta Hasil Pemeriksaan Lain Demam Batuk Pilek Sakit tenggorok Nafas pendek/sesak



Lekosit darah terendah Trombosit terendah Limfosit terendah SGOT/SGPT tertinggi Foto paru



Perjalanan Penyakit (waktu timbulnya gejala dan tanda sakit, pemeriksaan pendukung dan pengobatan ke RS/Klinik)



20/06



unggas mati



28/06



mulai demam



Bagaimana keadaan penderita saat ini ? [1] Sembuh [3] Sakit dirawat klinik [2] Sakit dirawat RS [4] Sakit dirawat dirumah



[5] Meninggal, tanggal : ___/___/______



Nama Klinik atau RS yang pernah memeriksa atau merawat : Nama Klinis/RS



Alamat



Tgl Masuk Klinik/RS



Form PE AI : 2



IV. Riwayat Kontak 1. Dalam 7 hari terakhir sebelum sakit, apakah penderita pernah kontak dengan binatang Kontak Tidak Erat Ayam



Bebek



Puyuh



Burung



Babi



____



____



Ayam



Bebek



Puyuh



Burung



Babi



____



____



Ayam



Bebek



Sehat Sakit Mati



Kontak Erat Sehat Sakit Mati



Kontak Sehari-hari Puyuh



Burung Babi



____



____



Peternakan Peternakan rakyat Pasar unggas Pemotongan Proses memasak Lain-lain Veteriner



2. Dalam 14 hari terakhir sebelum sakit pernah mengunjungi atau tinggal di daerah tempat terjadinya banyak kematian unggas (wabah) : [1] Pernah



[2] Tidak pernah [3] Tidak jelas



Jika pernah, jelaskan kapan, lama dan sifat kunjungan tersebut :



Form PE AI : 3



3. Dalam 7 hari terakhir sebelum sakit apakah penderita pernah kontak erat dengan seseorang atau penderita yang dirawat dengan pnemonia ? (kontak erat adalah merawat, menunggui, serumah)



[1] Pernah



[2] Tidak pernah [3] Tidak jelas



Nama dan Kepala Keluarga



Umur



Jika Pernah, lengkapi keterangan kontak dimaksud sebagai berikut : Alamat Jalan, RT/RW, Pemukiman



Kec, Kab/Kota dan Provinsi



Hub dg penderita



Tanggal kontak awal



akhir



Flu Burung *)



*) td (tidak), suspek, probable, konfirmasi atau tt (tidak tahu)



4. Apakah ada penderita dengan gejala yang sama di rumah, tetangga atau anggota keluarga yang lain ? [1] Ada



[2] Tidak ada [3] Tidak jelas



Nama dan Kepala Keluarga



Umur



Jika Ada, lengkapi keterangan penderita dimaksud sebagai berikut : Alamat Jalan, RT/RW, Pemukiman



Kec, Kab/Kota dan Provinsi



Hub dg penderita



Tanggal kontak awal



akhir



Flu Burung



*) td (tidak), suspek, probable, konfirmasi atau tt (tidak tahu)



Form PE AI : 4



5. Anggota serumah Jumlah anggota keluarga serumah : ___ orang Apakah ada anggota keluarga yang bekerja pada tempat kerja dibawah ini ? RS/Klinik Laboratorium Veterinarian



Peternakan unggas Peternakan babi Pasar unggas/babi



Nama



Tempat Kerja



6. Pemeriksaan Lingkungan Rumah Tinggal Ayam



Bebek



Puyuh Burung



Babi



____



____



Piaraan Peternakan Pasar unggas



Tambahan informasi lingkungan rumah tinggal, tempat kerja atau tempat bermain yang diduga merupakan sumber penularan



Form PE AI : 5



IV. Pengambilan Spesimen Nama Spesimen Usap nasofaring



Nomor



Ambil Laboratorium



Tgl



Pemeriksaan Laboratorium Tgl



Hasil



Usap tenggorok Serum darah



V. Kontak Penyelidikan (pejabat, petugas, dokter sbg sumber informasi) : Nama



Jabatan/Kantor/Alamat



Tel



VI. Tim Penyelidikan Epidemiologi 1. ________________, Kantor : ______________________tel ______________ 2. ________________, Kantor : ______________________tel ______________ 3. ________________, Kantor : ______________________tel ______________ 4. ________________, Kantor : ______________________tel ______________ 5. ________________, Kantor : ______________________tel ______________



Form PE AI : 6



Tgl kontak terakhir



Umur L/P Tgl dan hasil Pemantauan *) Leu



Ft.Paru



HI



Hasil Lab PCR



Keterangan



No. Epid : __________________



Penyelidikan Epidemiologi Form PE-AI Kontak



*) Isikan : tgl & hs pematnatauan : x, sehat, D=demam, P=foto paru, L=drh leukosit, SP=usap nsfaring, usap tenggorok, darah



Hubungan dengan penderita



Lokasi : _______________________________



Avian Influenza H5N1



Lampiran 5



Form PE AI : 7



Kab/Kota : ______________



Nama



Nama Penderita : __________________



Pemantauan Kontak Serumah



Lampiran 6



Penyelidikan Epidemiologi Avian Influenza H5N1 Di Rumah Sakit/Puskesmas/KLinik



Form PE-AI RS



I. Identitas Pelapor 1. Nama Rumah Sakit/Klinik : ____________________ Lokasi : _________________ 3. Kabupaten/Kota



: _______________ 4. Provinsi : ________________



5. Tanggal Laporan



: ____/____/200_



II. Identitas Penderita No. Epid : Nama : _____________________ Nama Orang Tua/KK : _____________________



III. Pemeriksaan di Rumah Sakit 1. Tanggal Masuk Rumah Sakit : ___/___/200__ 2. Diagnosis masuk : ________________ Diagnosis keluar : _________________ 3. Bagaimana keadaan penderita saat ini ? [1] Sembuh [4] Sakit pulang, tgl : ___/___/200__ [2] masih dirawat RS [5] Meninggal, tgl : ___/___/200__ [3] Dirujuk ke RS lain, tgl __/___/200__ 4. Pemantauan Kontak Erat Penderita di Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik Pemantauan



Petugas



Penunggu



Jumlah kontak erat penderita Jumlah yang diamati selama pemantauan (selama kontak sampai 10 hari pertama kontak)



Jumlah yang sakit demam selama pemantauan Jumlah yg diambil spesimen usap nasofaring, usap tenggorok atau serum darah Jumlah dg hasil pemeriksaan laboratorium negatip Jumlah dg hasil pemeriksaan laboratorium positip (RT PCR dan atau test HI) 1. Petugas kontak erat penderita adalah petugas yang memeriksa, merawat atau bertugas dalam ruang dimana penderita berada 2. Penunggu kontak erat penderita adalah orang yang membantu merawat penderita pada saat penderita berada di rumah sakit



Ruangan



Tgl dan hasil Pemantauan *) Leu



Umur L/P Ft.Paru



HI



Hasil Lab PCR



Keterangan



Avian Influenza H5N1Penyelidikan Epidemiologi



Form PE-AI RS Kontak



Lampiran 7



Tgl kontak terakhir



No. Epid : __________________



*) Isikan : tgl & hs pematnatauan : X= sehat, D=demam, P=foto paru, SL=drh leukosit, SF=usap nsfaring, ST=usap tenggorok, SD=darah



Nama



nderita : __________________Unit Pelayanan : ______________



Pemantauan Kontak di Rumah Sakit/Puskesmas/KLinik



Form PE-AI RS : 2



Lampiran 8



Form FPRS-AI



Pengamatan Kasus AI di Rumah Sakit Nama Pasien



: __________________



Umur



: ___ tahun, ___ bulan.



Jenis Kelamin



: Laki-laki/Perempuan



Di Rawat di RS



: _______________________



Tanggal Masuk RS



: ___/___/200__ Tanggal Keluar : ___/___/200__



Meninggal/Sembuh



: _______________



Tanggal dan Hasil (mulai dari tanggal pertama onset) 1. Gejala Klinis  Panas  Sakit tenggorok  Batuk  Pilek  Sesak  Diare 2. Pemeriksaan Lab  Lekosit  Trombosit  Limfosit  SGOT/SGPT 3. Pemeriksaan Rongent Thorax  Hasil 4. Pemberian Oseltamivir Catatan : 1. Semua data diisi harian sesuai dengan hasil pemeriksaan 2. Jika pasien sebelumnya pernah dirawat dirumah sakit lain, maka hasil pemeriksaan yang adapun ditulis dalam form



Form PE-AI RS : 2



Lampiran 9



Form PE-AI Unggas



Penyelidikan Epidemiologi Wabah AI (H5N1) Unggas / Hewan Penular Lain I. Identitas Pelapor 1. Nama : ____________________ 2. Nama Kantor & Jabatan : ____________________ 3. Kabupaten/Kota : _______________ 4. Provinsi : ________________ 5. Tanggal Laporan : ____/____/200_



II. Lokasi Wabah 1. Alamat : ________________________________________________________ 2. Kabupaten/Kota : _________________ 3. Provinsi : ______________________ 4. Model Daerah Wabah : [1] Peternakan besar [4] Ternak dilepas [2] Peternakan kecil [5} lain , ______________________ [3] Piaraan di kandang 5. Jenis Unggas atau Hewan Penular Lainnya Yang Mengalami Wabah : [1] Ayam [4] Burung [2] Bebek [5] Babi [3] Puyuh [6] Lain, ______________________ 6. Jumlah Unggas atau Hewan Penular Lain yang ada (populasi berisiko) 7. Tanggal mulai terjadinya Wabah : ___/___/200__ 8. Jumlah unggas atau hewan penular lain yang mati sampai saat ini : _____ ekor 9. Penyebab kematian : ___________________________



III. Data Epidemiologi Lingkungan



IV. Pemantauan Kontak Erat di Daerah Wabah Uraian



Jumlah



Jumlah karyawan atau penduduk dalam satu kawasan epidemiologi wabah (populasi atau orang berisiko) Jumlah orang kontak erat dg. unggas atau hewan penular lain Jumlah orang kontak erat yang dipantau kesehatannya Jumlah orang kontak erat yang sakit demam Jumlah orang kontak erat dg demam yang diperiksa darah rutin (leukosit, limfosit dan SGOT/SGPT) Jumlah orang kontak erat dg demam dan leukosit