Form Investigasi Oleh Supervisor [PDF]

Citation preview

No



: FM-00-HSE-006



Tgl terbit : 01-03-2018



FORM LAPORAN INVESTIGASI OLEH SUPERVISOR



Revisi



: 00



Halaman : 1 dari 7



 PT Cita Mineral Investindo Tbk ___________________







No. Laporan



Nama Karyawan yang terlibat insiden



Nama Site



SN/Nomor Karyawan



Hari & Tanggal Kejadian



Departemen/Bagian



Waktu/Jam Kejadian



Jabatan



Lokasi Kejadian



Shift



Fasilitas/Alat Yang Terlibat



Umur



Tanggal Laporan



Lama Kerja pada jabatan tersebut



Atasan Langsung



Alamat Karyawan



Subkontraktor/Lainnya



Tahun



bulan



Beri tanda “cek” () pada kotak yang sesuai !



Bagian Tubuh Yang Cidera



Jenis Kejadian :



 Property



 Mata  Lengan  Punggung  Batang Tubuh  Tangan  Kaki  Tungkai



    



Damage



 Injury



 Lingkungan



Rincian Cidera Jari Tangan Perkiraan Hari Jari Kaki Hilang Sistem Tubuh (Pernapasan, Jantung) Lainnya (Sebutkan)



__________________ Rumah Sakit/Puskesmas/Poliklinik Rujukan



 Near



miss



Perkiraan Biaya (Rp)



Dokter Yang Merawat



Klasifikasi Cidera/Injury (berdasarkan rekomendasi dokter)  LTI  MTC  RWDI  FAC



Rincian Kerusakan Alat/Fasilitas No



Nama Komponen Alat/Fasilitas yang mengalami kerusakan



Rincian Accident Lingkungan   



Tumpahan Bahan Kimia/Fuel (Bahan Bakar)/Oil/Waste Oil Tanggul Settling Pond jebol Lain-lain________________________________________



Hari Hilang



Perkiraan Biaya (Rp)



No



FORM LAPORAN INVESTIGASI OLEH SUPERVISOR



: FM-00-HSE-006



Tgl terbit : 01-03-2018 Revisi



: 00



Halaman : 2 dari 7



Gambaran Bagaimana Insiden Terjadi



(Berikan Penjelasan Yang Relevan, Gunakan Lampiran Jika Perlu)



No



FORM LAPORAN INVESTIGASI OLEH SUPERVISOR



: FM-00-HSE-006



Tgl terbit : 01-03-2018 Revisi



: 00



Halaman : 3 dari 7



HASIL PENYELIDIKAN INSIDEN Ketua



Tim Investigasi



Nama



Jabatan



SN



Anggota



Saksi



(Lampirkan pernyataan yang ditandatangani saksi untuk kecelakaan yang serious/berat) Nama Perusahaan SN / Nomor Karyawan



Fakta-fakta hasil penyelidikan Kecelakaan:



Analisa penyebab Insiden Insiden yang Terjadi



Penyebab 1



Penyebab 2 (sebab dari sebab 1)



Penyebab 3 (sebab dari sebab 2)



Penyebab 4 (sebab dari sebab 3)



No



FORM LAPORAN INVESTIGASI OLEH SUPERVISOR



: FM-00-HSE-006



Tgl terbit : 01-03-2018 Revisi



: 00



Halaman : 4 dari 7



Rekomendasi tindakan perbaikan yang diperlukan berdasarkan penyebab yang teridentifikasi. No



Penyebab yang Teridentifikasi



Rekomendasi tindakan pencegahan lanjutan.



Tindakan Perbaikan



PIC



Batas Waktu



No



FORM LAPORAN INVESTIGASI OLEH SUPERVISOR



: FM-00-HSE-006



Tgl terbit : 01-03-2018 Revisi



: 00



Halaman : 5 dari 7



No



Penyebab yang Teridentifikasi



Tindakan Pencegahan Lanjutan



BAGIAN INI DIISI OLEH HSE DEPT.



PIC



Batas Waktu



No



FORM LAPORAN INVESTIGASI OLEH SUPERVISOR



: FM-00-HSE-006



Tgl terbit : 01-03-2018 Revisi



: 00



Halaman : 6 dari 7



Masukkan penyebab – penyebab yang telah teridentifikasi tersebut sesuai dengan dafatar penyebab berikut ini :



      



Panduan melakukan analisa Kecelakaan



      







      



Penyebab Langsung (Beri tanda “cek” () pada kotak) Tindakan Tidak Aman/Standar Kondisi Tidak Aman/Standar Mengoperasikan unit tanpa wewenang  Sarana Pelindung/Pengaman tidak memadai Mengoperasikan unit/peralatan di luar prosedur  APD tidak layak/rusak yang ditentukan  Alat, peralatan dan material yang rusak Membuat peralatan safety tidak berfungsi  Ruang Gerak Terbatas Menggunakan peralatan yang rusak  Bahaya kebakaran dan ledakan Tidak memakai APD secara benar  Pemeliharaan kebersihaan/housekeeping yang buruk Pemuatan material tidak sesuai prosedur  Kondisi lingkungan yang berbahaya : Penempatan material/peralatan/unit tidak sesuai (Gas, debu, asap, gas beracun, kabut) prosedur  Paparan kebisingan Berada pada posisi/daerah yang tidak aman  Paparan radiasi Memperbaiki unit/alat yang sedang beroperasi  Paparan terhadap suhu tunggi atau rendah Berada di bawah pengaruh obat-obatan atau  Pencahayaan yang kurang atau berlebihan/silau alcohol  Ventilasi yang tidak memadai Bercanda berlebihan atau tidak serius  Sistem Peringatan yang tidak memadai melakukan pekerjaan  Kondisi Ergonomi Menggunakan peralatan yang tidak sesuai  Lain-lain (tulis di bawah) : Mengabaikan pengamanan (tidak menerapkan LOTO/Barikade/Safety Cone) Lain-lain (tulis di bawah) :



Penyebab Dasar : Faktor Manusia: Faktor Pekerjaan Keterbatasan Fisik (buta warna, jangkauan,  Pengawasan tidak memadai (rencana ukuran badan,dll) kerja/instruksi/bimbingan yang tidak baik) Mental Capability (takut, pertimbangan yang  Desain/perancangan tidak memadai kurang, reaksi lambat)  Pembelian peralatan tidak memadai (spesifikasi tidak Kurang pengetahuan memadai) Kurang keterampilan  Perawatan tidak memadai Stress fisik (capek/fatigue)  Peralatan tidak memadai Stress mental (problem pribadi,  Prosedur/standar kerja tidak memadai hubungan/lingkungan kerja yang tidak kondusif)  Penyalahgunaan (penyelenggaraan yang keliru) Motivasi yang tidak benar (jalan pintas/short cut,  Lain-lain (tulis dibawah) ingin mencari perhatian) Lain-lain (tulis di bawah) : __________________________________ ______________________



Atasan Langsung atau perwakilan kontraktor



Ketua Tim Penyelidikan



HSE



Site Manager



Tanda Tangan



Nama Tanggal



Apakah hal-hal yang harus diperbaiki dalam rencana tanggap darurat/emergency response plan yang telah disusun berkaitan dengan proses penanganan keadaan darurat yang telah dilakukan? (Diisi jika insiden membutuhkan pertolongan dari tim penanganan keadaan darurat atau evakuasi medis ke rumah sakit)



No



FORM LAPORAN INVESTIGASI OLEH SUPERVISOR



: FM-00-HSE-006



Tgl terbit : 01-03-2018 Revisi



: 00



Halaman : 7 dari 7



___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Komentar Manager Site : ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Tanda Tanda tangan :