Form Kajian Awal Dan Form Rawat Jalan [PDF]

Citation preview

Jl. Jend A Yani No.27 Cikampek Telp : (0264) 311531(Hunting), Fax (0264) 301540 E-mail : [email protected]



PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN Poli :



Nomor RM



:



…………………………………………………….



Nama



:



…………………………………………………….



Tanggal Lahir



:



…………………………………………………….



Jenis Kelamin



:



L / P



(label pasien )



Tgl / Jam Kunjungan : ………………………….……. Usia Saat Kunjungan : ………………………………………………..



 Anak



TANDA VITAL



SKRINING NUTRISI



FUNGSIONAL



 OBG



Tekanan darah :



mmHg



Berat Badan :



g/Kg



Alat Bantu :



 P Dlm



Frekuensi Nadi :



x/mnt



Tinggi Badan :



Cm



Prothesa



 Bedah



Frekuens Nafas :



x/mnt



IMT



Kg/M2



Cacat Tubuh :



 Ortopedi



Suhu



o



Lingkar Kep :



Cm



ADL :  Mandiri  Dibantu



:



C



 B Syaraf



:



:



SKOR NYERI



 Jantung  Syaraf  Paru  Mata  THT  Kulit  Gizi



RISIKO JATUH



 Anestesi



Riwayat jatuh dalam 3 Bln



Ya : 25



Tidak : 0



 Akupuntur



Ada Diagnosis Sekunder



Ya : 15



Tidak : 0



 Gilut



Menggunakan Alat Bantu



Kruk / Kursi Roda : 15



Berpegangan : 30



 Medis Dsr



Gaya Berjalan



Lemah : 10



Ada Gangguan : 20



 Pegawai



Status Mental



Orientasi Normal : 0



Disorientasi : 20



 Jiwa



Jumlah Skor :



 PTRM



Bila Jumlah Skor 0 - 50 : Tidak Risiko Jatuh / Rendah



 WK



Bila jumlah Skor > 51 : Risiko Jatuh Tinggi



 Rehab Med  PPKT



Nama & TTD Perawat



PENGKAJIAN DOKTER Keluhan Utama :



Riwayat penyakit Dahulu



:



Riwayat Allergi



:



Riwayat Obat yang diminum : Status Gizi



:  Gizi Kurang / Buruk



 Gizi Cukup



 Gizi Lebih



Anamnesis (S)



Pemeriksaan Fisik (O)



Stempel Gambar



Diagnosis (A)



Rencana Terapi (P) :



Rencana Pemeriksaan Penunjang



Di Rujuk / Konsul Tanggal & Jam



 Gizi Klinik  Rehab Medis  Tim Nyeri  Edukasi  Lain-lain …………………………………………………………………………… Nama Dokter Tanda Tangan



Jl. Jend A Yani No.27 Cikampek Telp : (0264) 311531(Hunting), Fax (0264) 301540 E-mail : [email protected]



PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN POLI JAM & TGL



Nomor RM



:



…………………………………………………….



Nama



:



…………………………………………………….



Tanggal Lahir



:



…………………………………………………….



Jenis Kelamin



:



L / P



(label pasien )



PENCATATAN MENGGUNAKAN METODE PEMECAHAN MASALAH : SOAP Subyektif & Obyektif Assesmen & Perencanaan Tx



NAMA & TTD



POLI JAM & TGL



PENCATATAN MENGGUNAKAN METODE PEMECAHAN MASALAH : SOAP Subyektif & Obyektif Assesmen & Perencanaan Tx



NAMA & TTD



Jl. Jend A Yani No.27 Cikampek Telp : (0264) 311531(Hunting), Fax (0264) 301540 E-mail : [email protected]



PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN TGL / JAM



DIAGNOSIS



Nomor RM



: …………………………………………………….



Nama



: …………………………………………………….



Tanggal Lahir



: …………………………………………………….



Jenis Kelamin



: L / P



(label pasien ) OPERASI / PROSEDUR



TERAPI



DOKTER (NAMA & TTD)



TGL / JAM



DIAGNOSIS



OPERASI / PROSEDUR



TERAPI



DOKTER (NAMA & TTD)