Form Kajian Awal [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS TOTOREJO Jl. Raya Raman Jaya Kec.Belitang II Kab.OganKomeringUluTimur Sum-Sel 32185 Email : [email protected]



IDENTITAS PASIEN Nomor Rekam Medis : .............................. NAMA TEMPAT TANGGAL LAHIR NAMA KK ALAMAT



: : : :



.......................................................... ........................................................... .......................................................... ..........................................................



JENIS KELAMIN AGAMA PEKERJAAN NO JKN



: .......................................................... : .......................................................... : .......................................................... : ..........................................................



KAJIAN AWAL KLINIS FAKTOR RESIKO INDIVIDU



FAKTOR RESIKO KELUARGA



KEBIASAAN : 1.Merokok Jumlah : ............... btg, bks/hari 2. Alkohol 3. Narkoba 4. Begadang Alergi: 1. Makanan Jenis :..................................... ..................................... ..................................... 2. Obat-obatan Jenis : ...................................... ....................................... ........................................



FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN



RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :



PERILAKU DAN KESEHATAN LINGKUNGAN :



1. Diabetes Militus 2. Hipertensi 3. Jantung 4. Tumor/ Kanker 5. Osteoporosis 6. TBC 7. Asma 8. Skizofrenia 9. Hipertiroid 10.Hiperkolestrol 11. Lain-Lain a ............................................... ... b ............................................... ... c ............................................... ...



1. Tidak ada anggota keluarga yang merokok.



3. Lain-lain Jenis : ...................................... ....................................... .......................................



2. Sekeluarga menjadi anggota JKN. 3. Jumlah KK dalam rumah : ....... KK 4. Jumlah penghuni dalam rumah : ....... orang 5. Jenis atap rumah yang ditempati sekarang : ....................... 6. Jenis lantai rumah yang ditempati sekarang : ....................... 7. Memiliki / memakai akses sumber air bersih. Jenis sumber air : ........................... - Terlindung - Tidak terlindung



RIWAYAT PENYAKIT DAHULU



1. 2. 3. 4. 5.



8. Memiliki / memakai akses jamban sehat. Jenis jamban : ............................



...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ......................................................



9. Memiliki tempat sampah - Terbuka - Tertutup



STATUS GIZI



:



TB :



cm



BB:



NAMA PETUGAS PEMERIKSA : .........................................................



kg (



BMI : )



PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS TOTOREJO Jl. Raya Raman Jaya Kec.Belitang II Kab.OganKomeringUluTimur Sum-Sel 32185 Email : [email protected]



IDENTITAS PASIEN Nomor Rekam Medis : .............................. NAMA TEMPAT TANGGAL LAHIR NAMA KK ALAMAT



: : : :



.......................................................... ........................................................... .......................................................... ..........................................................



JENIS KELAMIN AGAMA PEKERJAAN NO JKN



: .......................................................... : .......................................................... : .......................................................... : ..........................................................



KAJIAN AWAL KLINIS FAKTOR RESIKO INDIVIDU KEBIASAAN : 1.Merokok Jumlah : ............... btg, bks/hari 2. Alkohol 3. Narkoba 4. Begadang Alergi: 2. Makanan Jenis :..................................... ..................................... ..................................... 2. Obat-obatan Jenis : ...................................... ....................................... ........................................ 3. Lain-lain Jenis : ...................................... ....................................... .......................................



RIWAYAT PENYAKIT DAHULU



1. ...................................................... 2. ...................................................... 3. ......................................................



FAKTOR RESIKO KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :



1. Diabetes Militus 2. Hipertensi 3. Jantung 4. Tumor/ Kanker 5. Osteoporosis 6. TBC 7. Asma 8. Skizofrenia 9. Hipertiroid 10.Hiperkolestrol 11. Lain-Lain a ............................................... ... b ............................................... ... c ............................................... ...



FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN 12 INDIKATOR KELUARGA SEHAT: N 1 1. Keluarga mengikuti KB 2. Ibu bersalin di fasilitas kesehatan 3. Bayi mengikuti imunisasi dasar lengkap 4.Bayi di beri Asi Eksklusif selama 6 bulan 5. Pertumbuhan balita di pantau setiap bulan 6. Penderita TB berobat sesuai standar 7. Penderita hipertensi berobat teratur 8. Gangguan jiwa berat diobati dan tidak terlantar 9. Tidak ada anggota keluarga yang merokok 10. Keluarga memiliki akses air bersih 11. Keluarga memiliki akses jamban sehat 12. Keluarga menjadi anggota JKN JUMLAH NILAI



4. ...................................................... 5. ......................................................



INDEKS KELUARGA SEHAT Jumlah indikator yang bernilai 1= 12- jumlah N KATAGORI KELUARGA SEHAT :



Tidak Sehat = < 0,5 Prasehat = 0,5-0,8 Sehat = > 0,8 STATUS GIZI



:



TB :



cm



BB:



NAMA PETUGAS PEMERIKSA : .........................................................



kg (



BMI : )