Form Kajian Awal PKM 1 Ulu Edited [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS SATU ULU Jalan H. Faqih Usman No. 2329 Palembang, Provinsi Sumatera Selatan Telepon : (0711) 5742836, 5742035 Kode pos 30257 E-mail : [email protected]



Tahun Terakhir Berkunjung 2021 2022 2023 2024 2025 2026 A. INFORMASI UMUM NAMA LENGKAP NIK JENIS KELAMIN TEMPAT/ TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN NAMA IBU/ISTRI SUKU BANGSA ALAMAT NO HP/TELEPON



KAJIAN AWAL RAWAT JALAN : : : : : : : : :



NO RM :



























NO. BPJS:..........................................



......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ............................................. .. AGAMA : ....................................................... ............................................... NAMA AYAH/SUAMI: ................................... ............................................... BAHASA :...................................................... ......................................................................................................................... .........................................................................................................................



B. KEBUTUHAN KHUSUS ☐Alat bantu dengar ☐Kacamata ☐Tongkat ☐Kursi Roda ☐ DIsabilitas ☐Lainnya ☐Tidak ada C. DATA PSIKOLOGI DAN SOSIAL Bicara : jelas tidak dimengerti ................ Komunikasi : verbal non verbal apatis Status Emosional : stabil/tenang marah cemas takut rendah diri sedih ................. Sosiologi :☐ komunikatif ☐ komunikatif tidak efektif ☐ menarik diri ☐ .......... Nilai SRQ :☐