Form Kepatuhan Kebersihan Tangan [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN



DINAS KESEHATAN UPT LABORATORIUM KESEHATAN Jl. DI Panjaitan No 08 Pacitan Telp (0357) 882477 PACITAN FORM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN



Unit : Tanggal : Petugas pemantau : Petugas yang dipantau : No



1. 2. 3. 4. 5.



JENIS MOMEN



JENIS KEGIATAN KEBERSIHAN TANGAN KUKU PENDEK MEMAKAI MEMAKAI CINCIN SABUN/HANDS RUB (6 LANGKAH) Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak



Sebelum kontak dengan pasien Setelah kontak dengan pasien Setelah terkena cairan tubuh Sebelum melakukan tindakan aseptik Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien



TOTAL



Keterangan : Ya = 1 Tidak = 0 Total skor = jumlah skor/ total skor momen lengkap x 100%



SKOR



PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN



DINAS KESEHATAN UPT LABORATORIUM KESEHATAN Jl. DI Panjaitan No 08 Pacitan Telp (0357) 882477 PACITAN



FORM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN



Unit : Tanggal : Petugas pemantau : Petugas yang dipantau : No



1. 2. 3.



JENIS MOMEN



JENIS KEGIATAN KEBERSIHAN TANGAN KUKU PENDEK MEMAKAI MEMAKAI CINCIN SABUN/HANDS RUB (6 LANGKAH) Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak



Sebelum Makan Setelah BAB/BAK Setelah memegang uang



TOTAL Keterangan : Ya = 1 Tidak = 0 Total skor = jumlah skor/ total skor momen lengkap x 100%



SKOR