Form Konseling Berhenti Merokok [PDF]

Citation preview

KONSELING BERHENTI MEROKOK Tanggal mulai Tanggal berhenti



: :



I. IDENTITAS



: : :L/P :



Nama Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Status pernikahan Jumlah Anak II. RIWAYAT KELUARGA R. Merokok R. Penyakit jantung R. PPOK R. Penyakit paru lain R. Penyakit Keganasan



No RM Umur Pendidikan No HP



: :



: : : : :



III. IDENTIFIKASI MASALAH Usia mulai merokok : Lama merokok : Jumlah rokok yang dikonsumsi dalam sehari (1 minggu terakhir) Index Brinkman : ringan / sedang / berat Riwayat medis dan alergi obat



IV. Riwayat Penghentian Merokok Sebelumnya Jumlah usaha penghentian merokok : Kapan usaha terakhir ? : Jumlah hari bebas rokok untuk setiap usaha : metode yg digunakan untuk tidak merokok : masalah yang dihadapi : alasan mulai merokok lagi



:



V. TINGKAT PERILAKU Tingkat Kesiapan Tingkat Motivasi Kebulatan niat Persiapan



: : : :



: : : :



Alasan berhenti merokok Tanggal mulai berhenti merokok (sebaiknya kurang dari 1 bulan ini)



Catatan



:



: