14 0 454 KB
PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS TRETEP Jl. Tretep- Bendungan No. 2 Tretep, Temanggung 56259
FORM KRITIK DAN SARAN Tanggal
: ……………………………………………………………………………………………………………
Nama
: ……………………………………………………………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………………………………………………………
Kritik/Saran
: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan Puskesmas? *) ⎕ Buruk
⎕ Cukup
⎕ Baik
⎕ SangatBaik
*) Beri tanda silang (X) di dalam kotak untuk pilihan anda Dimohon untuk menuliskan identitas, kami menjamin kerahasiaan identitas penulis