19 0 80 KB
Harita Shipping
Site Kediuk, Kendawangan- Kalimantan Barat Dikeluarkan Oleh :
Project Manager
No Form
LAPORAN HSE BULANAN : :
Nama Project Periode Laporan
Halaman
: : :
: :
1. Data Statistik HSE Jumlah hari kerja
Periode sampai Dengan bulan lalu
Jumlah Manhour (termasuk lembur) Jumlah Manhour Subkontraktor (termasuk lembur) Total Jumlah Manhour
= = =
Jumlah Pekerja Jumlah Pekerja subkontraktor Total Pekerja *Bukti Terlampir
= = =
Periode Bulan ini
Orang Orang Orang
Frekuensi Rate (FR) Rasio Tingkat kekerapan perbulan
(FR)
=
Jumlah kecelakaan Jumlah manhour
Saverity Rate (SR) Rasio Tingkat Keparahan perbulan
(SR)
=
Jumlah Hari Kerja Hilanx 1.000.000 Jumlah Manhour
2. Data Tim HSE HSE Manager HSE Coordinator HSE Supervisor Safety Engineer Safety Officer Safety Inspector Safety Administrator Safety Man Dokter Perawat
= = = = = = = = = =
2
3. Data Kasus Kecelakaan Kerja :
x 1.000.000
orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang Periode sampai Dengan bulan lalu
Jumlah Kecelakaan kerja
Periode Sampai Bulan ini
Periode Bulan ini
Periode Sampai Bulan ini
=
Kasus
Kasus
Kasus
= = = = = = = =
Orang Orang Orang Orang Kasus Kasus Kasus Hari
Orang Orang Orang Orang Kasus Kasus Kasus Hari
Orang Orang Orang Orang Kasus Kasus Kasus Hari
4. Rincian data Insiden Fatality/ Kematian Disability/Cacat Permanen Medical Treatment/Perawatan Medis First/P3K Property Damage/Kerusakan Peralatan Traffuc Accident/ Kecelakaan lalulintas Near Miss/ Hampir Celaka Lost Time Injury/ Kasus Hilangnya Manhours(**)
(**)untuk perhitungan Lost Time Injury/ kasus hilangnya manhours= emngacu pada Dirjen Binawas Depnaker RI No.KEP.84/BW/1998 Tentang Analisa Statistik Kecelakaan dan Cara Pengisian Formulir laporan.
5. Data Kasus Penyakit
Jumlah Kasus Penyakit
Periode sampai Dengan Bulan Lalu =
kasus
Priode Bulan ini
kasus
Periode Sampai Dengan Bulan ini Kasus
Harita Shipping
Site Kediuk, Kendawangan- Kalimantan Barat Dikeluarkan Oleh :
Project Manager
: :
Nama Project Periode Laporan
6. Rincian Data Kasus Penyakit
Penyakit Akibat Kerja Penyakit akibat Hubungan kerja Penyakit biasa Lost Time Injury/Kasus Hilangnya Manhours *Bukti terlampir
Periode sampai Dengan Bulan Lalu = = = =
7. Data kasus Pencemaran Lingkungan
Kasus
8. Rincian Data Kasus Pencemaran Lingkungan
Pencemaran Udara Pencemaran Tanah Pencemaran Air Sosial *Bukti Terlampir
Periode sampai Dengan Bulan Lalu = = = =
9. Observation Report
Temuan Temuan terselesaikan Sisa
Unsafe Act/Tindakan Tidak Aman
Unsafe Condition/Kondisi Tidak Aman
10.Kegiatan Bulan Ini
* Bukti Terlampir
kasus Kasus Kasus Hari
Periode sampai Dengan Bulan Lalu
Jumlah Pencemaran Lingkungan
* Bukti Terlampir
No Form
LAPORAN HSE BULANAN
kasus Kasus Kasus Kasus
Periode sampai Dengan Bulan Lalu = = =
kasus Kasus Kasus
Priode Bulan ini
kasus Kasus Kasus Hari
Priode Bulan ini
Kasus Priode Bulan ini
kasus Kasus Kasus Kasus
Priode Bulan ini
kasus Kasus Kasus
Halaman
: : :
: : Periode Sampai Dengan Bulan ini Kasus Kasus Kasus Hari
Periode Sampai Dengan Bulan ini Kasus Periode Sampai Dengan Bulan ini Kasus Kasus Kasus Kasus
Periode Sampai Dengan Bulan ini Kasus Kasus Kasus
Harita Shipping
Site Kediuk, Kendawangan- Kalimantan Barat Dikeluarkan Oleh :
Project Manager
No Form
LAPORAN HSE BULANAN : :
11.Kegiatan Pelatihan & Induksi HSE Bulan ini: No Judul Training
12.Ringkasan & Permasalahan HSE Bulan Ini
13.Daftar Lampiran Bulan ini
14.Rencana Kegiatan Bulan Depan
Nama Project Periode Laporan Data Peserta
Halaman
: : :
: : Jumlah Peserta
Keterangan