Form Laporan Pengaduan Masyarakat [PDF]

Citation preview

FORM PENGADUAN STATUS*** NO TANGGAL



DATA PELAPOR



SUMBER (Pilih Salah Satu)***



JUDUL DAN ISI LAPORAN



Nama :



1. Tatap muka



Judul Laporan :



Alamat :



2. Telepon



Isi Laporan :



No. Kontak :



3. SMS/WA



email :



4. Facebook



TINDAK LANJUT



DALAM PROSES



SELESAI



KETERANGAN Lampiran Dokumen



5. Surat kabar 6. Website 7. SMS pimpinan 8. Lainnya, sebutkan



Nama :



1. Tatap muka



Judul Laporan :



Alamat :



2. Telepon



Isi Laporan :



No. Kontak :



3. SMS/WA



email :



4. Facebook



Lampiran Dokumen



5. Surat kabar 6. Website 7. SMS pimpinan 8. Lainnya, sebutkan



Pontianak, Kepala UPK Puskesmas Banjar Serasan



Rusnaini, SKM, MPH NIP. 19691027 199203 1 008