Form Medical Check Up Fix [PDF]

Citation preview

MEDICAL CHECK UP HMTE FTI UII



Rekomendasi Status Kes./ Pita: Catatan :



Hari/ tanggal : Minggu, 4 November 2018 Tempat : FTI UII



Kelompok :



I. Identitas Nama lengkap : Umur : Berat badan : Tinggi badan : Alamat :



Jenis kelamin : L/P Golongan darah :



Telepon : Alamat dan no.telp yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat :



II. Riwayat penyakit dahulu No 1



Jenis Penyakit Alergi



2



Asma



3



DHF



4



DM



5



Epilepsi



6



Fraktur



7



Gastritis/maag



8



Ginjal



Ya/ Tidak



Waktu



Penyebab



Keterangan



9



Hemorrhoid



10



Hepatitis



11



Hernia



12



Herpes



13



Jantung



14



Malaria



15



Migrain



16



Operasi



17



Rawat inap



18



TBC



19



Tifus



III. Keluhan utama/ riwayat penyakit sekarang No



Jenis Penyakit



Waktu



Gejala yang Timbul



Obat yang Sedang Dipakai



IV. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan umum



B. Kepala



Kesadaran Kesan sakit Tek. darah Respirasi



Deformitas : ada/ tidak KGB : teraba/ tidak Tiroid : JVP : cmH 2O Telinga :  MATA Konjungtiva : anemis/ tidak Sklera : ikterik/ anikterik Pupil : miosis/ midriasis isokhor/ anisokhor refleks cahaya + / Catatan:



Nadi Suhu Catatan:



: komp.mentis/apatis/somnolen/stupor : tidak/ ringan/ sedang/ berat : mmHg : kali/menit (normal/ takipnea/ bradipnea) : kali/menit (reguler/irreguler,mollis/durus/normal) o : C (afebris/febris/hiperpireksia/hipotermi)



 MULUT Bibir : sianosis/ tidak Tonsil : normal/ hiperemis Ukuran: Faring : tenang/ hiperemis Struktur gigi: Lidah :



C. Thorax



Catatan:



Gerak : simetris/ asimetris Deformitas : tidak/ lordosis/ kifosis/ skoliosis Bentuk : normal/barrel/funnel/pigeon chest  JANTUNG Ictus cordis : tampak/ tidak BJ : murni reguler/ tidak Bising : ada/ tidak  PARU-PARU Pa : vocal fremitus kanan - kiri Pe : thympani/sonor/redup Au : vesikuler breath sound N / / Batas hepar: ICS V kanan Catatan:



D. Abdomen



E. Ekstrimitas



Datar & lembut : ya/ tidak Hepar : teraba/ tidak Lien : teraba/ tidak Bising usus :N/ / Appendiks : rovsing sign + / Hernia : ada/ tidak Bentuk : Hemorrhoid : Catatan:



Deformitas : tidak/ bentuk “O” / bentuk “X” Varices : Edema : Clubbing fingers: ada/ tidak Sianosis : ya/ tidak Tremor : tidak/ halus/ kasar Catatan:



V. Rekomendasi Status kesehatan : Kesimpulan : Setelah dilakukan pemeriksaan oleh TBMM Humerus FK UII, maka Nama : NPM/ No.Peserta : (layak/ tidak layak/ layak dengan catatan) untuk mengikuti kegiatan. Pemeriksa



Minggu, 4 November 2018 Peserta