Form Monitorimh Survailans [PDF]

Citation preview

CEKLIST MONITORING SURVAILANS INFEKSI RUMAH SAKIT HAis RSIA WIDANINGSIH No RM : DPJP: Nama:



Diagnosa



A. FAKTOR RESIKO SELAMA DIRAWAT 1. Infus : Ya / Tidak No



Waktu pemasangan Lokasi



Aff Infus



Durasi Terpasang Infus



Total Durasi Pasang Infus Terjadi Plebitis: Ya / Tidak No Tanda-Tanda Y 1 2 3 4 2. Kateter Urine : Ya / Tidak No Waktu Pemasangan



T



Waktu Terjadi Plebitis



Jenis Kateter (Dower/Kondom)



Waktu Lepas Kateter



Durasi Terpasang Kateter



Total Durasi Pemasangan Kateter Urine Terjadi ISK : Ya / Tidak No Tanda-Tanda 1 2 3 4 5



Y



T



Waktu Terjadi Kultur (Y/T) ISK Bila Y disertakan hasil



Demam Bila suhu >38’C Frekuensi BAK Meningkat Dysuria Nyeri Perut Bagian Bawah / Suprapubik Hematuria



3. Operasi No Tanggal OP



Jenis OP



Anastesi ASA Lama (Lokal/Spinal/Umum score OP (1/2/3/4/5)



Terjadi Infeksi Daerah Operasi ( IDO ) : Ya / Tidak No Tanda-Tanda IDO Y T Waktu Terjadi di Isi Tanggal 1 Bengkak



Implan Ya/Tidak



2 3 4 5



Kemerahan Nyeri Demam (Suhu > 38’C Drainase Purulen



B. PEMAKAIAN ANTIBIOTIK £ Ada £ Tidak No Jenis Antibiotik (Propilaksis/Terapi



C. PINDAH RUANGAN No Tanggal Pindah



Nama Antibiotik



Dosis



Asal Ruangan



D. KELUAR RUMAH SAKIT Pulang (Isi Tanggal) Di Rujuk ( Isi Tanggal )



Lama Penggunaan (Isi Tanggal)



Ke Ruangan



Meninggal ( Isi Tanggal)



E. KETERANGAN KONTROL £ Ada £ Tidak Poliklinik Obgyn



Poliklinik Anak



Keterangan Waktu



Tasikmalaya ……………… IPCN



(.……………………………..) Tanda Tangan dan Nama Jelas