Form Monitoring Anestesi Lokal Fix [PDF]

Citation preview

PEMERITAH KABUPATEN ACEH SINGKIL DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PULAU BANYAK Alamat : Jln. Iskandar Muda, Desa Pulau Balai, Kode Pos : 24791 Email : [email protected]



FORM MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL



Nama Pasien



:



Tanggal Lahir



:



Umur



:



No. RM



:



Alamat



:



Jenis Kasus



:



No.



Nama Obat yang digunakan



Dosis



Waktu Tensi



1



Sebelum anestesi



2



Setelah anestesi



3



Sebelum pulang



Tanda vital Nadi RR



Perawat



(



Suhu



Dokter



)



(



)