Form Monitoring Anestesi Lokal GIGI [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KESAMBEN Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484 Telp. 085606444288 Fax - Email :[email protected] Website : puskesmaskesamben.blogspot.com



FORM MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL



Nama Pasien



:



Tanggal Lahir



:



Umur



:



No. RM



:



Alamat



:



Jenis Kasus



:



No.



Nama Obat yang digunakan



Dosis



Waktu Tensi



1



Sebelum anestesi



2



Setelah anestesi



3



Sebelum pulang



Tanda vital Nadi RR



Perawat



(



Suhu



Dokter



)



(



)