Form Pemantauan Terapi Obat New [PDF]

Citation preview

FORM PEMANTAUAN TERAPI OBAT PAPULEX OIL (Nicotinamide 4%, Antibacterial Adhesive substane, Zinc PCA, Biophytosebumm) PASIEN Nama (singkatan) ……………………….. Jenis Kelamin



Umur



Suku



Berat Badan



Pekerjaan



……...



………….



……………..



…………………….



Penyakit Utama:



Kesudahan



(beri tanda X)



Penyakit Utama (beri tanda X) :



Pria



Sembuh Meninggal



Wanita



Sembuh dengan Hamil



gejala sisa Belum sembuh



Tidak Hamil



Tidak tahu Tidak Tahu



Penyakit / kondisi lain yang menyertai (beri tanda X) : Gangguan Ginjal



Alergi



Gangguan Hati



Faktor industri, pertanian, kimia



Kondisi lainnya yaitu______________________________ INFORMASI OBAT Bentuk Sedian : Cream



Ointment



Kelas Terapi : Estetika (Akne/Benzoil Peroksida) Potensi Indikasi :



:-



Gel



Membantu mengurangi noda dan ketidaksempurnaan kulit dan mengatur produksi minyak dan kulit tidak mmengkilat. Mekanisme : Nicotinamide : mengurangi munculnya kemerahan pada wajah, ABA : mengurangi proliferasi Propionibacterium acnes, Zinc PCA : mengatur produksi sebum, Biophytosebum memberikan efek pelembab, mengurangi kekeringan kulit dan kasar yang kemungkinan disebabkan oleh perawatan jerawat yang konvensional. PASIEN Dosis :



LITERATUR Dosis : -



Aturan Pakai :



Aturan Pakai : Setelah mencuci dengan Papulex TM Moussant Soap Free Cleansing Gel pada wajah dan area yang berjerawat, gunakan Papulex Hydrating Cream dua kali sehari setiap pagi dan malam. Rute Pemakaian :



Rute Pemakaian :



Topikal PEMANTAUAN TERAPI OBAT Efek Samping : Rasa Hangat / terbakar



Iritasi



Gatal / Kemerahan



Lain – lain, yaitu____________________________________________________________ Interaksi Obat :



Kontraindikasi :



Perhatian / Peringatan :



FORM PEMANTAUAN TERAPI OBAT PARASOL (Octyl methoxycinnamate, Oxybenzone, Microtitanium dioxide, Methyl benzylidene camphor, butyl methoxydibenzolymethane) PASIEN Nama (singkatan) Umur Suku Berat Badan Pekerjaan ……………………….. Jenis Kelamin



……...



………….



……………..



Penyakit Utama:



……………………. Kesudahan



(beri tanda X)



Penyakit Utama (beri tanda X) :



Pria



Sembuh Meninggal



Wanita



Sembuh dengan Hamil



gejala sisa Belum sembuh



Tidak Hamil



Tidak tahu Tidak Tahu



Penyakit / kondisi lain yang menyertai (beri tanda X) : Gangguan Ginjal



Alergi



Gangguan Hati



Faktor industri, pertanian, kimia



Kondisi medis lainnya_____________________________ INFORMASI OBAT : Bentuk Sedian : Cream



Ointment



Lotion



Kelas Terapi : Estetika (sunblock) Potensi Indikasi :



: SPF 33



Krim pelindung terhadap sinar matahari yang mengandung Aloe vera Mekanisme :



PASIEN Dosis :



LITERATUR Dosis : -



Aturan Pakai :



Aturan Pakai :



Rute Pemakaian :



Rute Pemakaian : Topikal



PEMANTAUAN TERAPI OBAT Efek Samping : Rasa Hangat / terbakar



Iritasi



Gatal / Kemerahan



Lain – lainya, yaitu__________________________________________________________ Interaksi Obat :



Kontraindikasi :



Perhatian / Peringatan : Individu-individu yang diketahui peka terhadap salah satu komponen krim ini hendaknya tidak memakai sediaan ini, hindari kontak dengan mata dan mulut, pemakaian dihentikan bila timbul iritasi atau kemerah-merahan pada kulit, jangan terlalu lama berada di baah sinar matahari.



FORM PEMANTAUAN TERAPI OBAT PEGASYS (Peginterferon α-2a) PASIEN Nama (singkatan) ……………………….. Jenis Kelamin



Umur



Suku



……... …………. Penyakit Utama:



(beri tanda X)



Berat Badan



Pekerjaan



……………..



……………………. Kesudahan Penyakit Utama (beri tanda X) :



Pria



Sembuh Meninggal



Wanita



Sembuh dengan Hamil



gejala sisa Belum sembuh



Tidak Hamil Tidak Tahu



Tidak tahu Penyakit / kondisi lain yang menyertai (beri tanda X) : Gangguan Ginjal Alergi Gangguan Hati



Faktor industri, pertanian, kimia Kondisi medis lainnya yaitu_________________________ INFORMASI OBAT : Bentuk Sedian : Tablet Capsul Syrup Injeksi Kelas Terapi : Antihepatitis Potensi : 135 mcg 180 mcg Indikasi : Hepatitis B Kronik: Terapi untuk hepatitis B kronik baik dengan HBeAg positif maupun HBeAg negatif pada pasien non sirosis & sirosis dengan penyakit hati terkompensasi &



ditemukan replikasi virus, peningkatan ALT, & inflamasi hati yang diketahui secara histologik atau fibrosis. Hepatitis C Kronik: Terapi untuk pasien dws dengan HCV-RNA serum positif, termasuk pasien dengan sirosis yang terkompensasi &ul;/atau juga terinfeksi dengan HIV yang stabil secara klinis. Cara terapi optimal untuk hepatitis C kronik yaitu terapi kombinasi dengan ribavirin. Mekanisme : Peginterferon alfa-2a merupakan protein interferon yang berikatan dengan molekul PEG yang mengakibatkan konsentrasi interferon lebih lama dan lebih tinggi. Peginterferon sebagai antivirus, antiproliferatif, dan aktifitas pengaturan imun tubuh. Interferon diaktifkan ketika berinteraksi dengan sel-sel melalui reseptor permukaan sel afinitas yang tinggi. Efek dari aktivasi ini mencakup induksi transkripsi gen, menghambat pertumbuhan sel, perubahan diferensiasi selular, gangguan ekspresi onkogen, perubahan permukaan sel ekspresi antigen, peningkatan aktivitas fagosit dari makrofag dan augmentasi sitotoksisitas limfosit untuk sel target PASIEN LITERATUR Dosis : Dosis : Dewasa: SC hepatitis kronis C monoterapi: 180 mcg sekali seminggu selama 48 minggu. Dengan ribavirin: 180 mcg sekali seminggu. Durasi: monoinfeksi dari Genotipe 1,4 atau koinfeksi dengan HIV: 48 minggu. Genotipe 2,3: 24 minggu. Hepatitis B kronis 180 mcg sekali seminggu selama 48 minggu. Aturan Pakai : Aturan Pakai : Rute Pemakaian :



Rute Pemakaian :



PEMANTAUAN TERAPI OBAT Efek Samping : Lelah Suhu Tubuh Meningkat Penurunan Berat Badan Mudah Marah Batuk



Depresi



Kebotakan Gatal



Mialgia



Kekakuan pada tempat injeksi Atralgia



Sakit kepala



Gangguan Konsentrasi Dermatitis



Cemas



Anorexia Insomnia Sesak Nafas



Kulit Kering



Lain – lain, yaitu________________________________________________________________ Interaksi Obat Keterangan Level



Ribavirin



- Meningkatkan resiko anemia hemolitik, kematian/ kecacatan janin, genototoksik, mutagenik dankemungkinan karsinogenik dengan ribavirin. - Menurunkan metabolisme teofilin. - Moderate



Teofilin Zidovudine Etanol



- Meningkatkan ES dari zidovudine dan menurunkan metabolisme zidovudine. - Hindari etanol pada pasien virus hepatitis -



Kontraindikasi : Hepatitis autoimun, penyakit dekompensasi hati pada pasien sirosis (child-pugh score >6), penyakit dekompensasi hati (child-pugh score ≥ 6, kelas B dan C) pada hepatitis C kronis coinfected dengan HIV, neonatus dan bayi, kombinasi dengan ribavirin pada ibu hamil. Perhatian / Peringatan : Dekompensasi hati, anemia, depresi, fungsi tiroid abnormal; gangguan autoimun, mata, atau paru;transplantasi. Lakukan tes hematologi & biokimia standar secara periodik. Lakukan evaluasi fungsi tiroid. Pemberian bersama mielosupresan lain & kondisi psikiatrik berat. Pasien dengan gangguan jantung yang blm menimbulkan gejala hrs menjalani pemeriksaan EKG. FORM PEMANTAUAN TERAPI OBAT PROGRAF (Tacrolimus) PASIEN Nama (singkatan) ……………………….. Jenis Kelamin (beri tanda X)



Umur



Suku



……... …………. Penyakit Utama:



Berat Badan



Pekerjaan



……………..



……………………. Kesudahan Penyakit Utama (beri tanda X) :



Pria Wanita



Sembuh Meninggal Sembuh dengan



Hamil Tidak Hamil



gejala sisa Belum sembuh Tidak tahu



Tidak Tahu Penyakit / kondisi lain yang menyertai (beri tanda X) :



Gangguan Ginjal



Kondisi medis lainnya



Gangguan Hati



Faktor industri, pertanian, kimia



Alergi



lain- lain



INFORMASI OBAT : Bentuk Sedian : Tablet



Capsul



Syrup



Injeksi



Kelas Terapi : Immunosupresan Potensi



:



0.5 mg



1 mg



5 mg



Indikasi : Prevention rejection dari organ transplantasi ginjal, hati dan jantung. Mekanisme : Tacrolimus menghambat aktivasi dan poliferasi sel T-Limfosit, dengan cara tacrolimus akan mengikat protein intraselular, FKBP-12. Komplek dari tacrolimus-FKBP-12, kalsium, kalmodulin dan calcineurin akan terbentuk dan sehingga aktifitas fosfatase dari calcineurin akan terhambat. Efek ini dapat mencegah defosforilasi dan translokasi dari nuclear factor yang diaktifkan oleh sel T (NF-AT). PASIEN Dosis :



LITERATUR Dosis :



Aturan Pakai :



Adult liver transplantation: awalnya 0.1-0.2 mg/kg/day; Adult kidney transplantation: 0.150.3 mg/kg/hari dibagi dalam 2 dosis (pagi dan sore) Aturan Pakai :



Rute Pemakaian :



Rute Pemakaian :



PEMANTAUAN TERAPI OBAT Efek Samping : Diare Nyeri perut Tremor Hipertensi



Sakit kepala



Hypomagnesemia



Nephrotoxicity



Insomnia



Hiperglikemia



Asthenia



Hypophosphatemia



Hyperlipemia



Mual



Edema Hiperkalemia



Parestesia



Sembelit



Infeksi Saluran Kemih



Peningkatan nitrogen urea darah (BUN)



Hipokalemia



Muntah



Dispepsia



Oliguria



Peningkatan kreatinin serum Lain – lain, yaitu ___________________________________________________________ Interaksi Obat Siklosporin A



Keterangan



Level



- Dengan Siklosporin A, Karena apabila kedua obat Major tersebut diberikan bersamaan akan meningkatkan efek immunosupresan, sehingga dapat menyebabkan resiko terjadinya infeksi Sehingga apabila pasien menggunakan obat siklosporin, maka perlu dihentikan pemakaiannya selama 24 jam sebelum diberikan tacrolimus.



Kontraindikasi : Tidak boleh diberikan pada ibu hamil dan menyusui. hipersensitivita pada tacrolimus atau golangan makrolida. Perhatian / Peringatan: -



FORM PEMANTAUAN TERAPI OBAT RECOLFAR (Colchicine) PASIEN Nama (singkatan) ……………………….. Jenis Kelamin (beri tanda X)



Umur



Suku



Berat Badan



Pekerjaan



……...



………….



……………..



…………………….



Penyakit Utama:



Kesudahan Penyakit Utama (beri tanda X) :



Pria Wanita



Sembuh Meninggal Sembuh dengan



gejala sisa Hamil



Belum sembuh



Tidak Hamil



Tidak tahu



Tidak Tahu Penyakit / kondisi lain yang menyertai (beri tanda X) : Gangguan Ginjal



Alergi



Gangguan Hati



Faktor industri, pertanian, kimia Kondisi lainnya, yaitu______________________________ INFORMASI OBAT : Bentuk Sedian : Tablet



Capsul



Syrup



Injeksi



Kelas Terapi : Anti Pirai Potensi : 0.5 mg Indikasi : Digunakan untuk terapi Hiperurisemia atau Gout Mekanisme : Membentuk kompleks dengan tubulin di neutrofil dan menggangu pembuatan tubulin di dalam mikrotubulus. Hal ini akan mengurangi neutrofil yang masuk ke dalam sendi, menghambat fagositosis kristal dan menghambat pelepasan enzim dan radikal bebas yang merusak sendi, mengurangi produksi TNF oleh makrofag dan menghambat produksi leukotriene B4 dan interleukin-8 yang merupakan mediator inflamasi. PASIEN Dosis :



Aturan Pakai : Rute Pemakaian :



LITERATUR Dosis : Artritis gout akut awal : 0.5 - 1.2 mg diikuti dengan 0.5 mg tiap 2 jam sampai nyeri mereda; Dosis ratarata : 4 - 8 mg. Profilaksis jangka pendek selama awal terapi dengan alopurinol dan obat urikosurik : 0.5 mg 1 kali seminggu atau samapai dengan 1 kali sehari Aturan Pakai : Rute Pemakaian :



PEMANTAUAN TERAPI OBAT Efek Samping : Diare Nyeri perut Neuritis perifer Ertikaria



Sakit kepala



Dermatitis



Purpura



Kelelahan otot



Anemia aplastik Alopesia



Mual



Agranulositosis Muntah



Lain – lain, yaitu________________________________________________ Interaksi Obat Vitamin B12



Keterangan



Level



- Interaksi dengan vitamin B12, karena dapat mengganggu absorpsi dari vitamin B12. Clarithromycin / darunavir / - Dapat meningkatkan tingkat atau efek colchicine Major dengan mempengaruhi metabolisme enzim itraconazole /ombitasvir / CYP3A4 di hati. ritonavir, ombitasvir/ paritaprevir/ ritonavir / dasabuvir / telithromycin Kontraindikasi : Pasien dengan Gl serius, penyakit ginjal atau jantung; diskrasia darah; hamil Perhatian / Peringatan :